YRD. DOÇ. DR. ZÜLEYHA KAZAK BENGİSUN

Diz artroplastisi sonrasında sürekli femoral blokta levobupivakaine magnezyum sülfat eklenmesi postoperatif analjezik ihtiyacını azaltır mı?

Total diz artroplastisi (TDA), yaşlı popülasyonun giderek artması ile daha sık yapılmaya başlanan girişimlerdendir. Bu popülasyonun yaşı göz önüne alındığında hipertansiyon, diabet gibi sistemik hastalıkların ve antikoagülan kullanımı perioperatif dönemde göz önünde bulundurulması ve tedavinin ayarlanması gerekmektedir. Ameliyat sonrası dönemde etkin analjezi sağlanması morbiditede düşüş ve hasta memnuniyetinde artışı beraberinde getirmektedir. Sürekli periferik sinir blokları epidural analjezi ile karşılaştırıldığında hipotansiyon ve üriner retansiyon gibi istenmeyen yan etki insidansı daha düşük olan bir tekniktir. Periferik sinir bloklarının postoperatif dönemde inflamatuar yanıtı azalttığı gösterilmiştir ve daha erken rehabilitasyon sağlamaktadır. Magnezyum, vücutta çeşitli yolaklarda rol oynayan önemli bir kofaktör ve katyondur. Entübasyona yanıtı küntleştirmek, kas gevşetici ihtiyacını azaltmak, kardiyovasküler cerrahide antiaritmik amaçlı olarak ve preeklampsinin tedavisi gibi geniş bir kullanım alanı mevcuttur. İntratekal, epidural, periferik sinir bloğuna adjuvan olarak çeşitli yöntemlerde analjezik olarak kullanılmaktadır. Bu etkisi, fizyolojik bir Ca+2 ve N-metil D-aspartat reseptör antagonisti olmasına bağlanmaktadır. Bu çalışmanın amacı TDA sonrasında sürekli femoral blokta levobupivakaine intravenöz magnezyum sülfat infüzyonu eklenmesinin postoperatif dönemde toplam opioid ihtiyacı, ağrı skorları ve hasta memnuniyeti üzerine etkilerini araştırmaktır. Etik kurul onayının alınmasından ve yazılı hasta onamının alınmasından sonra ASA I-II risk grubuna dahil 60 hasta randomize şekilde Grup L ve Grup LM olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Her iki gruptaki hastalara steril şartlar altında periferik sinir stimülatörü (Stimuplex HNS 11, B. Braun Melsungen) kullanarak femoral sinir lokalizasyonu tespit edildi. Sinir lokalizasyonunun tespiti quadriceps femoris kası motor cevabı ve patellar hareketin (`Dancing patella’) 0,4-0,5 mA’lik impulslarla sağlandığı doğrulanarak yapıldı. Daha sonra 30 ml %0.5 levobupivakain ve 1 ml 1:200,000 Adrenalin verildikten sonra femoral sinir kılıfına kateter yerleştirildi. Tüm hastalara 10 mg hiperbarik bupivakain kullanılarak ameliyat olacak tarafta tek taraflı spinal anestezi sağlandı. Bunu takiben Grup L’deki hastalara 100 ml %0.9 NaCl, Grup LM’deki hastalara ise 100 ml 0.9 NaCl içinde 40 mg/kg magnezyum sülfat verildi. Cerrahi bitiminde her iki gruptaki hastalara hasta kontrollü rejyonel analjezi (HKRA) başlandı (300 mg levobupivakain, toplam hacim 240 ml, infüzyon hızı 10 ml/sa, bolus yok). Grup L’deki hastalara 240 ml %0.9 NaCl intravenöz 10 ml/sa hızında, Grup LM’deki hastalara ise 240 ml %0.9 NaCl intravenöz içinde 500 mg magnezyum sülfat 10 ml/sa hızında gidecek şekilde verildi. Tüm hastalara ek olarak intravenöz morfin HKA başlandı (Toplam volüm 100 ml, Konsantrasyon: 0.1 mg/ml, İnfüzyon yok, Bolus: 10 ml, Kilit zamanı: 60 dak, 4 saat limiti: 40 ml). Hastalar postoperatif 48 saat boyunca kalp hızı, kan basıncı, istirahat ve harekette görsel analog skala (visual analogue scale; VAS), istirahat ve harekette sözel ağrı skorlaması (visual pain rating score; VPRS), yan etkiler (hipotansiyon, bradikardi, bulantı, kusma, flushing, başağrısı), HKA kullanımı (talep ve sunum değerleri), Bromage skalası, ek analjezik tüketimi ve sedasyon açısından takip edildi. VAS değerleri 100 (0: Hiç ağrı yok, 100: En şiddetli ağrı), VPRS değerleri 4 (0: Ağrı yok, 4: Dayanılmaz ağrı), Bromage skalası 4 (1: Ayak ve bacak hareketleri serbest, 4: Bacak ve ayak hareketi yok) üzerinden, sedasyon ise Ramsey sedasyon skalası kullanılarak (1: Uyanık, 4: Dokunma ile uyandırılabiliyor) değerlendirildi. Hastalardan 48 saat sonunda memnuniyetlerini derecelendirmeleri istendi. Toplam opioid tüketimi hastaya ait toplam sunum değeri ile bir bolusda bulunan miligram cinsinden morfin miktarı çarpılarak hesaplandı. Çalışmanın sonunda her iki gruba ait veriler değerlendirildiğinde demografik veriler, hastaların ASA skorları, işlem süresi, blok tutma süresi ve cerrahi süresi açısından bir fark bulunmadı. Hastaların postoperatif ortalama arter basıncı ve kalp atım hızı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Grup LM’de istirahatteki VAS (iVAS) değerleri postoperatif 4 (p=0.003), 6 (p=0.001), 12 (p<0.001), ve 24 (p=0.001). saatlerde Grup L'den anlamlı olarak düşük bulundu. Yine Grup LM'de istirahatteki VPRS (iVPRS) değerleri postoperatif 4 (p=0.012), 6 (p=0.017), 12 (p=0.023), ve 24 (p=0.037). saatlerde Grup L'den anlamlı olarak düşük bulundu. Hareketteki VAS değerleri karşılaştırıldığında Grup LM'de 12 (p=0.001), 24 (p<0.001) saatlerde Grup L'den düşük bulundu; benzer şekilde hareketteki VPRS (hVPRS) değerleri 12 (p=0.032) ve 24 (p=0.023) saatlerde Grup LM'de düşük bulundu. Eğri altında kalan alan açısından karşılaştırıldığında ise bu değerler (iVAS p=0.0011, iVPRS p=0.0096, hVAS p=0.0030, hVPRS p=0.0298) Grup LM'de anlamlı olarak daha düşüktü. Talep değerleri Grup LM'de postoperatif 2 (p=0.003), 4 (p<0.001), 6 (p<0.001), 12 (p=0.004), 24 (p<0.001) ve 48 (p=0.010) saatlerde daha düşüktü. Sunum değerleri ise postoperatif 12 (p<0.001), 24 (p<0.001) ve 48 (p=0.010) saatlerde Grup LM'de daha düşüktü. Toplam opioid tüketimi Grup L'de 11,6±4,6 mg, Grup LM'de ise 9,8±4,3 mg olarak hesaplandı (p=0,032). Yan etki açısından her iki grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Grup LM'de 3 hastada postoperatif 1. saatte hafif sedasyon izlendi. Hiçbir hastada flushing, diplopi veya başağrısı gibi yan etkilere rastlanmadı. Grup L'de 2, Grup LM'de ise 5 hastada bulantı gözlenirken (p=0,424) hiçbir hastada kusma gözlenmedi. Ek analjezik kullanımı bakımından iki grup anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,778). Hasta memnuniyeti Grup LM'de anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,001). Çalışmaya alınan hastalardan Grup L'de ve Grup LM'de birer hasta postoperatif dönemde kateter dislokasyonu nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Özetle, total diz artroplastisi sonrasında sürekli femoral sinir bloğuna intravenöz magnezyum infüzyonu eklenmesinin, postoperatif dönemde yan etki profilini ve ek analjezik gereksinimini arttırmaksızın istirahat ve harekette VAS ve VPRS değerlerini düşürmekte, toplam opioid tüketimini azaltmakta ve hasta memnuniyetini yükseltmekte etkili bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.