YRD. DOÇ. DR. ÜNAL GÜNTEKİN

Koroner arter anomalileri eskiden beri bilinmesine rağmen modern kardiyolojide nispeten az anlaşılmış bir konudur. Klinisyenler ve toplumun belli kesimleri bu anomalilerin farkında olabilir çünkü koroner arter anomalileri ani ölümle sonuçlanabilir. Yapılan koroner anjiyografi sayısının son 2-3 dekattır hızla artmasının da etkisiyle bu anomalilerle daha sık karşılaşılmakta ve bu hastalıkların tanımı, morfogenezi, klinik seyri, ayırıcı tanısı ve tedavisi yeniden değerlendirilmektedir. Koroner arter anatomisinde neyin normal neyin anormal olduğu bugüne kadar tam çözülememiş bir sorun olmasına rağmen koroner arter anomalileri konusunda çok mesafe alınmıştır. Angeli’nin bir koroner arter varyasyonunun koroner arter anomalisi kabul edilmesi için toplumun %1’inden azında görülmesi ve normal koroner anatominin toplumun %99’unu karşılaması gerektiği hipotezi bugün yaygın kabul görmüştür. Koroner arter anomalileri için majör, minör, malin, benin, doğuştan konjenital kalp hastalığına eşlik eden ve etmeyen gibi sınıflamalar yapılmakla beraber bugün için önerilen Angelini ve Khatami’nin öncülük ettiği sistematik anatomik temele dayanan sınıflama kullanılmaktadır. Bu çalışmada kliniğimiz kateterizasyon laboratuarında 2003 mart ve 2008 şubat tarihleri arasında yapılan 2398 18 yaşın üstündeki hastalara ait koroner anjiyografi sistematik bir şekilde retrospektif olarak koroner anjiyografi raporlarından tarandı. Koroner anjiyografi raporu koroner arter anomalisi olarak rapor edilenler veya koroner anjiyografi raporunda koroner arter anomalisi şüphesi olanlar tekrar değerlendirilmek üzere ayrıldı. Bu hastaların koroner anjiyografi görüntüleri izlenerek tanıları kesinleştirildi. Bunların hasta takip dosyaları ve klinik bilgileri arşivden bulunarak koroner arter anomalisi bilgisi eşliğinde yeniden değerlendirildi. Bu hastalarla ilgili en geniş bilgiye ulaşılmaya çalışıldı. Ortaya çıkan koroner arter anomalileri; Angelini ve Khatami’nin sistematik anatomik sınıflamasına dayanan, fakat retrospektif olarak koroner arter anjiyografilerinden koroner arter anomalisi taramasında sınıflama için literatürdeki birçok makalede yaygın olarak kullanılmış olan sınıflamaya göre (APOC, AAOC, CAC, CB, CAVF, CAn, koroner stenoz) gruplara ayrıldı. Bizim hasta serimizde net olarak 2398 koroner anjiyografi tarandığında toplam 55 hastada 59 koroner arter anomalisi ve ayrıca 37 hastada miyokardiyal bridge saptandı. Koroner anomalisi olan hastaların toplam koroner anjiyografiler içinde insidansı %2.3 idi. Bu oran literatürde bildirilen aynı yöntemle yapılmış diğer büyük çalışmaların çoğunda ve Türkiye’de aynı yöntemle yapılan çalışmalarda bildirilen koroner arter anomalisi insidansından daha yüksekti. Hiç saptanmayan koroner arter anomalileri çıkartıldığında bu anomalilerin dağılımı: AAOC; 14’ü LMCA primer yokluğu, (koroner anomaliler içinde yüzdesi %23.7, insidansı %0.58) gösteriyordu. Bu bifid RCA vakalarından sonra en sık görülen koroner arter anomalisi olarak saptandı. CX’in sağ koroner sinüsten çıkması 5 hastada (sağ koroner arterden CX’in çıktığı bir hasta bu gruba dahil edildi ve ayrıca LAD ve Cx’in sağ koroner sinüsten ayrı ostiyumlarla çıktığı bir diğer hasta bu grupta ve LAD’nin sağ sinüs vasalvadan anomalili çıkışı grubunda olmak üzere iki yerde belirtildi) vardı (koroner arter anomalileri içinde yüzdesi %8.47, koroner anjiyografileri içinde insidansı %0.20). RCA’nın sol sinüs vasalvadan çıkması 2 hastada (%3.38, %0.08) vardı. LMCA sağ sinüs vasalvadan çıkması toplam bir hastada (%1.69, %0.04) vardı LAD’nin sağ sinüs vasalvadan çıkması toplam iki hastada (LAD ve Cx’nin sağ sinüs vasalvadan ayrı ostiyumlarla çıktığı yukarıda belirtilen hasta dahil), (%3.38, %0.08) vardı. LAD’nin bifid olduğu toplam 2 hasta (%3.38, %0.08) ve RCA’nin bifid olduğu toplam 18 hasta (RCA’nın sağ koroner sinüsten anomalili çıkışı ve kısa bir seyirden sonra bifid RCA şeklinde ikiye ayrılması görülen hasta bu grupta ve bir sonraki grupta iki yerde belirtildi) (%30.5, %0.75) vardı. Normal koroner sinüslerden anormal çıkış toplam 4 hastada (yukarıda belirtilen hasta dahil), (%6.7, %0.16) vardı. Koroner fistüller (CaVF) toplam 9 hastada 11 adet görüldü (%18.6, %0.45). Miyokardiyal bridgeler (CB) koroner anomaliler içine dahil edilmemekle birlikte koroner anjiyografiler içinde yüzdesi %1.54 (37 hastada) bulundu. Bunların toplam 30 tanesi LAD üzerinde, 5 tanesi Cx üzerinde ve 2 tanesi RCA üzerinde idi. Bunların 19 adeti grup A (%50’den az sistolik daralma yapan) ve diğerleri grup B ve grup C idi. Bifid RCA olan hastalar en sık görülen koroner arter anomalisi grubuydu. Sonra sırasıyla LMCA’nın primer yokluğu 2. en sık görülen koroner arter anomali grubu, koroner fistüller 3. en sık gruptu. Dördüncü en sık görülen koroner arter anomalisi olarak Cx’in sağ korner sinüsten çıkması ve normal koroner sinüsten anormal çıkış (non koroner sinüsten normal koroner arterlerin anormal çıkışı dahil) vakaları grup olarak eşit sıklıkta gelmekte idi. Sadece koroner çıkış anomalileri (gidiş anomalileri ve sonlanma anomalileri olarak da koroner arter fistülleri sayılmadığında) düşünüldüğünde ise en sık görülen koroner arter anomalisi olan hasta grubu primer LMCA yokluğu ve 2. en sık görülen grup ise CX’in sağ koroner sinüsten çıkışı idi. Bizim bu çalışmamızda koroner çıkış anomalilerinin sıklığı ve dağılımı literatürdeki en büyük çalışma olan ve taranan koroner anjiyografi sayısı diğer çalışmalara göre çok daha fazla olan (126,595 hastanın koroner arter anjiyografisi retrospektif olarak koroner arter anomalisi açısından taranmıştır) Yamanaka’nın (ve arkadaşları) çalışması ile uyumlu (LMCA primer yokluğu insidansı bizde %0.58 Yamanaka’da %0.4) gözüküyordu. Her iki çalışmada koroner çıkış anomalileri alındığında en sık görülen anomali primer LMCA yokluğu, ikinci en sık anomali Cx’in sağ korner sinüsten çıkmasıydı. Fakat literatür tarandığında bizim hasta serimizde görülen bifid RCA sıklığı bu seride hiç yoktu (belirtilmemişti), (%0). Diğer büyük çalışmalarda da (yurdumuzda yapılan çalışmalar dahil) böyle bir bildirim yoktu. Literatürde bifid RCA ile ilgili bilgilerin sadece kısıtlı vaka bildirimlerinden ibaret olduğu görülüyordu. Bu vakaları göz ardı etmek mümkün olmadığına göre bu vakalar VAN bölgesinin populasyonunun bir koroner arter anomalisi özelliği veya varyasyonu olarak kabul edilmelidir. Koroner fistül insidansı da (Tip B anomaliler) Yamanaka’nın çalışması ve Türkiye’deki çalışmalardan yüksekti. Bunların önemli bir kısmını mikro fistüller oluşturuyordu.