YRD. DOÇ. DR. AHMET CUMHUR DÜLGER

Mol hidatiformlu hastalarda hipertiroidinin karaciğer fonksiyon testleri üzerine etkileri The effects of hyperthyroidism on liver function tests in mol hydatiform patients

Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar (GTH) plesentadaki trofoblastların anormal çoğalması ile giden heterojen bir grup hastalıktan oluşur. GTH hidatiform mol, invaziv mol , gestasyonel koryokarsinom ve gestasyonel sitotrofoblastik tümörü içermektedir. Komplet mol genellikle paternal kaynaklı kromozomlardan oluşurken, inkomplet mol ise genellikle iki paternal ve bir maternal kromozom içerip triploid yapıdadır. GTH’ların çoğu human chorionic gonadotropin beta subünit (beta-HCG) üretir. Beta-HCG hormonunun tiroid bezini uyarması nedeniyle GTH’da hipertiroidizm gelişebilmektedir. Olguların çoğunda bu hastalalıklar tamemen tedavi edilebilmektedir. Bu retrospektif çalışmada Haziran 2010 ile Nisan 2012 tarihleri arasında mol hidatiform tanısı alan kadınların klinik ve laboratuar parametleri değerlendirildi. Biz bu çalışmada 80 mol hidatiform hastasında karaciğer fonksiyon testleri ile tiroid fonsiyon testleri arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık. Bu zaman dilimi içinde çalışmaya 57 komplet mol ve 23 parsiyel mol tanılı olmak üzere toplam 80 kadın hasta alınmıştır. Vakalarımızın yaş ortalaması 30,26±10,47 (15-54) yıl idi. Klinik veriler hastane kayıtlarından elde edildi. GTH teşhisi için radyolojik görüntüleme çalışmaları ve histopatolojik inceleme yapıldı. Karaciğer ile ilgili transaminaz (AST ve ALT) ve tiroid fonksiyon testlerinin (TSH düzeyleri, serbest T3, serbest T4, total T3 ve total T4) değerlendirmesi ve hesaplamalar için ?SPSS (ver: 16,0) for Windows? istatistik paket programı kullanılmıştır. ? ² testi ve Pearson korelasyon analizi kullanıldı. 80 hastanın 23’ünde hipertiroidi saptandı. Hipertiroidizm prevelansı açısından iki grup arasında fark tesbit edilmedi. Ancak hipertiroidizm ile gebelik sayısı, serum beta-HCG düzeyi ve ALT-AST düzeyleri arasında ileri derecede anlamlı ilişki bulundu (p<0.01) . Hipertiroid grupta serum sT3 ve sT4 seviyeleri gebelik haftası ile pozitif korele idi. Öte yandan komplet mol grubunda yaş ortalaması, gebelik sayısı ve serum sT4 düzeyleri inkomplet mol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek saptandı (p<0.01). Serum TSH düzeyi inkomplet mol grubunda komplet mol grubuna göre anlamlı derecede yüksek saptandı (p<0.01). Ayrıca serum sT4, sT3, tT4, tT3 ve beta-HCG seviyeleri serum ALT seviyesi ile pozitif korele idi(p<0.01). Ancak klinik bulgu ve bilgilerin daha iyi anlaşılabilmesi için çok merkezli klinik çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Hepatoselüler karsinomlu hastaların epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve radyolojik retrospektif analizi Retrospective analysis of the hepatocellular carcinoma patients; clinical, laboratory, radiological

AMAÇ: Hepatoselüler karsinom (HSK) ülkemizde sık görülen kanserler arasında yer almaktadır. Bu çalışmada HSK tanısı konulmuş hastaların epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguları geriye dönük (retrospektif) olarak incelenmiştir. HASTALAR VE YÖNTEM: Çalışmaya 2006-2011 yılları arasında Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Hepatoloji Bölümünde HSK tanısı ile takip ve tedavi edilen 49 hasta (34’ü erkek, 15’i kadın) alındı. Hastalar yaş, cinsiyet, yerleşim yeri, hepatit B, C ve Delta virüsü işaretleyicileri, kriptojenik HSK, PBS, Otoimmün hepatit, rutin karaciğer testleri, hematolojik parametreler, serum alfa-fetoprotein (AFP)ve diğer tümör markerları, radyolojik özellikleri açısından değerlendirildi. BULGULAR: Demografik analizde HSK’nın başlıca erkeklerde olmak üzere yaşlı nüfusta ve köy yerleşimli hastalarda daha fazla görüldüğü saptandı. Hastalarda HBV enfeksiyon varlığı %44,8 oranında; HDV %26,5, HCV oranı ise %6,1 ,Kriptojenik HSK %20,4 olarak saptandı. Serum alkalen fosfataz düzeyi hastaların %83,7’sinde, gamma glutamil transferaz ise %89,8’inde normalin üzerinde bulundu. AFP düzeyi, hastaların %63,3’ünde normalin üzerindeydi. Radyolojik olarak hastaların %75,5’inde tümörün sağ lopta, %31’inde multifokal, %57’sinde tek odaklı tümör görüldü. SONUÇ: HSK için kronik hepatit B, en sık görülen etiyolojik neden olup, HDV %26,5, HCV’nin %6,1, Kriptojenik HSK’nın %20,4 gibi önemli bir oranda olduğu görüldü. Hastaların büyük bir bölümünde sirotik zeminde HSK geliştiği saptandı. Çoğu hasta yüksek AFP düzeylerine sahipti. Rutin karaciğer testleri ve klinik bulgular, hastalarda tanı konulduğu andaki sirozun evresi ile tümör çapına bağlı olarak değişmekteydi. Radyolojik olarak tümörün sıklıkla sağ lob yerleşimli olduğu ve gecikmiş tanı ve ileri evre ile başvurulduğu sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Hepatoselüler karsinom, hepatit B virüsü, hepatit C virüsü, hepatit D virüsü, kriptojenik HSK, alfa-fetoprotein, radyolojik bulgular.

Hepatit b’li hastalarda ilk tanı anında viral ve biyokimyasal parametrelerin incelenmesi Examination of viral and biochemical parameters at initial admission in patients with hepatitis b

Dünyada 450 milyondan fazla hastada kronik Hepatit B enfeksiyonu vardır. Hastalık prevelansı dünyanın coğrafi bölgelerine göre değişiklik göstermektedir. Ortadoğu ülkeleri yüksek prevelanslı ülkeler arasındadır. Ortadoğu ülkelerindeki Hepatit B oranının yüksek olmasına rağmen Türkiye’nin İran sınırında hastalığın epidemiyolojik ve laboratuvar özellikleri halen belirsizdir. Çalışmamız, Van ili ve çevresindeki Hepatit B olgularının epidemiyolojik, biyokimyasal ve virolojik özelliklerinin ortaya konulması amacıyla yapılmıştır. Bu retrospektif çalışmada hastanemizin gastroenteroloji kliniğine Haziran 2009 ile Ağustos 2011 tarihleri arasında başvuran olgular incelendi. Veriler hastane kayıtlarından elde edildi. Çalışmaya 1102 hasta alındı. Bu hastaların 375’i (%34) kadın, 727’si (%66) erkekti. Hastaların ortalama yaşı kadınlarda 39,71±14, erkeklerde 40,85±14,5 idi. Hepatit B enfeksiyonunun laboratuvar bulgularından HBsAg, HBeAg, DeltaAg ve DeltaAb rutin ELİZA metoduyla, HBV-DNA ise PCR ile çalışıldı. HBs Ag pozitifliği Hepatit B enfeksiyonu olarak kabul edildi. Olgular 45 yaş ve altı ile 45 yaş üstü olarak iki gruba ayrıldı. 177 hastada (113 erkek, 64 kadın) HBeAg pozitifti. Cinsiyetler arasında HBeAg pozitifliği açısından anlamlı farklılık yoktu (p=0,478). Genç hastalarda HBeAg pozitifliği anlamlı olarak daha fazla bulundu (p<0,001). HBV-DNA düzeyleri 45 yaş ve altı grupta daha yüksekken (p<0,001), DeltaAg pozitifliği 45 yaş üstü grupta daha fazlaydı (p=0,016). Yaşlı hastalar daha düşük HBeAg titrelerine sahipti (p=0,001). Tahmin edileceği üzere HBeAg pozitif olgular daha yüksek karaciğer transaminaz düzeylerine sahipti (p=0,002). Yine HBeAg pozitif hastalar, HBeAg negatif hastalara göre daha yüksek HBsAg titrelerine sahipti (p<0,001). DeltaAb pozitifliği çalışma grubunun %10'unda gözlendi. HBV-DNA değeri negatif olan hastalar ile pozitif olan hastalar arasında DeltaAb pozitifliği anlamlı değil iken (p=0,052), DeltaAg pozitifliği HBV-DNA negatif grupta istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (p0,05). DeltaAg pozitifliği yüksek İNR ve düşük albümin düzeyleri ile ilişkili bulundu (sırasıyla, p=0,002 ve p0,05). Çalışmamızda cinsiyet ile HBeAg seropozitifliği arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0,478). Yalnız HBeAg titreleri kadın hastalarda anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,034). Yüksek endemik ülkelerde primer HBV enfeksiyonunun çoğunun erken çocukluk döneminde vertikal geçişle olduğu bilinmektedir. Verilerimiz kadın Hepatit B hastalarının yüksek HBeAg titrelerine sahip olmaları nedeniyle erkeklere göre hastalık bulaşında önemli bir rol oynadığını göstermektedir. DeltaAg pozitifliğinin negatif HBV-DNA düzeyleriyle birliktelik göstermesi, Delta hepatitinin HBV-DNA’yı baskıladığını göstermektedir. İlginç olarak DeltaAb pozitifliğinin Hepatit B viral yükünü baskılamada bir etkisi olmadığı gözlenmiştir. Bu nedenle klinisyenlerin, yaşlı HBV-DNA negatif hastalar karşısında dikkatli olmaları gerekir. Yine çalışmamızda çarpıcı bir bulgu olarak HBsAg titreleri HBeAg pozitif olan grupta HBeAg negatif gruba göre daha yüksekti. Bu sonuç Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde yaşayan hastalarda hastalığın daha şiddetli seyretmesi ile açıklanabilir. Bu alanda daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu bir gerçektir.

Alkol dışı sebeplere bağlı karaciğer sirozu hastalarda Growth hormon, Somatomedin-C ve Hipotalamus Pitüiter Adrenal aks değerlendirilmesi

Non-alkolik karaciğer sirozu tanısı ile takip edilen 20′ si kadın, 39′ u erkek toplam 59 hasta çalışmaya alındı. Yaş ortalaması kadın 48.2±15,3, erkek 52.2±15,5 idi. Hastalarımızda en sık karaciğer sirozu nedeni, Van yöresi için viral nedenler %72,87 ile ilk sırada idi. Genel olarak bakıldığında en sık neden bölgemiz için HDV (%35.59) iken, ikinci sırada HBV (%28.81), üçüncü sırada HCV (%6.78) idi. Çalışmamızda karaciğer sirozu ağırlaştıkça, GH düzeyinde artış ve İGF-1 düzeyinde düşüş saptandı. İGF-1 düzeyi ile albümin pozitif, GH ile albümin arasında negatif korelasyon vardı. GH ile ensefalopati arasında anlamlı pozitif bir korelasyon vardı. GH ile ensefalopati ve Child grupları arasında pozitif korelasyon vardı. Çalışmamızda assit ağırlığı ile GH pozitif , İGF-1 ile negatif korelasyon saptandı. Ayrıca assit miktarı ile albümin arasında negatif korelasyon mevcuttu. Karaciğer sirozlu hastalarımızda GH / IGF-1 oranı, yaş ile negatif, ensefalopati şiddeti ve CTP puanı ile pozitif korelasyon vardı. Özellikle hastalardaki bu oranın ensefalopati ile anlamlı pozitif korelasyonu dikkat çekici idi. Asit miktarı ile kortizol, GH pozitif korele, DHEAS ve IGF-1 ile negatif korele idi.. Hastalarımızı GH 5ng/dl altında ve üstünde olmak üzere iki guruba ayırdığımızda, GH düzeyi ile ACTH arasında pozitif korelasyon saptandı. Siroz ağırlaştıkça, GH ve ACTH artışı olmakta bu artış da kortizol yanıtının korunmasında etkili olmaktadır. Bu çalışmada, elde ettiğimiz bulgulara göre assit miktarı ile İGF-1 ve GH arasında indirek bir ilişki olabileceği sonucuna varılabilir ancak GH’nun doğrudan ensefalopati ve assit ağırlığına etkisini desteklemek için daha geniş bir çalışmaya ihtiyaç vardır. Hormonal dengede İGF-1 ve GH arasındaki değişiklikler göz önüne alındığında hastalarda GH direncinden ziyade İGF-1 sentezindeki azalmaya bağlı arttığını düşüncesindeyiz ve beklide siroz hastalarında komplikasyonları azaltmada ve albümin sentezinde ve barsaklardan emiliminde İGF-1 verilmesinin daha yaralı olabileceği düşüncesindeyiz Karaciğer sirozlu hastalarımızda GH / IGF-1 oranı yapıldı parametreler arasındaki korelasyonu incelendi. Yaş ile negatif korele, ensefalopati şiddeti ve CTP puanı ile pozitif korelasyon vardı. Özellikle hastalardaki bu oranın ensefalopati ile anlamlı pozitif korelasyonu dikkat çekici idi. GH / IGF-1 oranı literatürde yeni tanımladığımız bir parametre idi ve bu oran ensefalopatili hastaların değerlendirilmesinde önemli bir parametre olarak kullanılabilir. Bu korelasyon GH-İGF sistemimin ensefalopatiye direk etkisini destekleyebilecek bir veri olarak görünmekte idi. Non alkolik sirozlu hastalarda Child sınıfları arasında 250 mcgr synacten testine kortizol yanıtı açısından anlamlı bir farklılık yoktu. Araştırmamızda, tüm hastalar synacten testine yanıtlı bulunmuştur. Dolayısı ile terminal dönemdeki Child C hastalarında bile glukokortikoid sekresyon fonksiyonu korunmaktadır. Yaptığımız çalışmada Child grupları arasında fibrinojen düzeyi arasında anlamlı bir ilişki yoktu. CTP evresi ile D-dimer seviyeleri arasında anlamlı bir artış vardı. Karaciğer sirozu ağırlaştıkça fibrinojen arasında anlamlı bir ilişki olmamasına rağmen, D-dimer miktarında anlamlı bir artış vardı. D-dimer / fibrinogen oranı hesaplandı ve D-dimer /fibrinogen oranı CPT puanı ile anlamlı bulundu. D-Dimer / fibrinogen oranı ayrıca GH/IGF-1 oranı, INR, ensefalopati şiddeti, total bilirübin, GH ile korele idi. Bu oran karaciğer sirozu ağırlaştıkça artmakta idi. Bu oranının CTP evrelemesinde kullanılan INR assit miktarı, ensefalopati şiddeti, total bilirübin ile korele olması bu oranın CTP evrelemesinde çok önemli bir parametre olabileceğini göstermektedir. Çalışmamızda karaciğer sirozlu hastalarda assit ile D-dimer korelasyonu saptanmıştır. Karaciğer sirozlu hastalarda D-Dimer düzeyi dekompansasyonun bir bulgusu gibi görünüyordu. Asitli olan siroz hastalarında assit takibinde veya asiti olmayan karaciğer sirozunda HCC markerı olarak kullanılabilir. Ayrıca asitsin miktarının azaltılması assitin fibrinolitik etkisi azaltarak koagülopatiye bağlı kanama komplikasyonlarını azaltabilir. Siroz hastalarındaki hematolojik değişikliklerden en önemlisi fibrinojen sentezinin siroz hastalarının son evresine kadar korunma çalışılması fibrinojen yıkımınında muhtemel asitsin fibrinolitik özelliğinde dolayı yıkımının artması idi. Hastalarda DiC tablosu gibi görünsede gerçek bir DİC tablosu olmadığı idi. D-dimer hastaların kompanze dekompanze ayrımı ve assit tedavisine yanıtı değerlendirmede önemli bir parametre olabileceği düşüncesindeyiz. Siroz hastalarının değerlendirilmesinde yeni parametre olarak öne sürdüğümüz D-dimer/ fibrinojen oranın ve GH/ İGF-1 oranının hastaları değerlendirmede daha etkin olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızı desteklemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. GH/IGF-1 oranı literatürde yeni tanımladığımız bir parametre idi ve bu indeks ensefalopatili hastaların değerlendirilmesinde önemli bir parametre olarak kullanılabilir. Bu korelasyon GH-İGF sistemimin ensefalopatiye direk etkisini destekleyebilecek bir veri olarak görünmekte idi. Sonuç olarak, non alkolik sirozlu hastalarda hormonal ve hematolojik değişiklikler karaciğer hasarı ile anlamlı olarak değişmektedir ve fizyolojik denge karaciğer sirozunun son evresine kadar korunmaktadır

Duodenum İkinci Kısımdaki Beyaz Punktat Lezyonların Önemi Significancy of white punctate lesions in the second part of duodenum

Fakültemizin Gastroenteroloji ve Genel Cerrahi Endoskopi Ünitelerinde, endoskopi raporlarında duodenum ikinci kısımda beyaz punktat lezyonlar rapor edilmiş 100 hastayı retrospektif olarak inceledik. Çalışmaya kontrol grubu olarak dispepsi nedeni ile başvurup, fonksiyonel dispepsi tanısı alan 108 hasta alındı. Çalışma grubumuzdaki 100 hastanın 44’ü erkek, 56’sı kadındı. Çalışma grubumuzun yaş ortalaması 38.21±17.01 yaş idi. Kontrol grubumuzdaki hastaların 39’u erkek, 69’u kadındı ve yaş ortalaması 41.50±15.23 yaş idi. Her iki unite beraber değerlendirildiğinde, duodenum ikinci kısımda beyaz punktat lezyon görülme sıklığı %3.09 idi. Çalışma grubumuzdaki hastaların en sık başvuru nedeni dispepsi idi. Kontrol grubununun tama yakınında başvuru yakınması dispepsi idi. Kontrol grubunda çıkış tanısı çoğunlukla fonksiyonel dispepsi iken, beyaz punktat lezyonu olan hastalarımızda çıkış tanıları heterojendi. En sık görülen fonksiyonel dispepsi yanında, beyaz punktat lezyonlarla birlikte görülen diğer hastalıklar, çölyak hastalığı, irritabıl kolon, peptik ülser, portal hipertansiyon, giardiazis, adı konulmamış malabsorbsiyon sendromu, batın içi malignite, peritonitis karsinomatoza, mezotelyoma, bruselloz ve lenfomaydı. Çalışma grubumuzun ortalama albümini 4.44±0.57 g/dL, kontrol grubunda 4.66±0.32 g/dL idi ve çalışma grubunda anlamlı olarak düşüklük saptandı (p=0.007). Hipoalbuminemili hasta oranı çalışma grubunda 6/84 iken, kontrol grubunda 0/90 idi ve çalışma grubunda anlamlı olmak üzere daha fazla hastada hipoalbuminemi vardı (p=0.01). Total protein ortalaması çalışma grubunda, 7.24±0.70 g/dL, kontrol grubunda 7.44±0.54 g/dL idi. Çalışma grubunda total protein ortalaması anlamlı olarak düşüktü (p=0.024). D-dimer ve amilaz çalışma grubunda, kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. İntestinal lenfanjiektazide beklenen diğer protein düşüklüklerinden alfa-I antitripsin, transferrin, seruloplazmin ve fibrinojende düşüklük saptanmadı. Çalışma grubunda hemoglobin ve platelet düşük, lökosit ise anlamlı olarak yüksekti. İmmünglobulin alt tiplerinden IgG çalışma grubunda anlamlı olarak düşüktü. Çalışma grubunda daha fazla hastada vitamin D eksikliği vardı. Protrombin zamanı, folat, parathormon, kolesterol, trigliserid, ürik asid, lenfosit sayısı, lenfositopeni, IgA, IgM, vitamin A ve E yönünden, çalışma grubu ile kontrol grubu arasında fark yoktu. İstatistik çalışmasının ikinci bölümünde fonksiyonel dispepsi tanısı konulan beyaz punktat lezyonlu hastalarımıızn laboratuar değerlerini, beyaz punktat lezyonu olmayanlarla karşılaştırdık. Bu karşılaştırmada, IgG dışındaki bütün parametrelerdeki fark normale dönmekteydi. IgG çalışma grubunda yine anlamlı olarak düşüktü. Çalışma grubundaki hastalarden 43’ünde çekilen bilgisayarlı tomografilerden 15 tanesinde batında sekonder lenfanjiektazi yapabilecek patolojik lenfadenopatiler saptandı. Hastalarımızda en sık patolojik tanı duodenitti. Kronik duodenitte, lamina propriadaki enflamasyona bağlı olarak lenfatik akımda yavaşlama teorisi öne sürülmektedir. Çalışmamızda, literatürde daha önce bildirilmemiş olan brusella ile beyaz punktat lezyon birlikteliğini bulduk ve yine çölyak hastalığına başka çalışmalarda bildirilenden daha yüksek sıklıkta karşılaştık. Sonuç olarak, duodenum ikinci kısımdaki beyaz punktat lezyonları her zaman masum değildir. Bu görünüme yol açan altta yatan, brusella, batın içi kanserler, peritonitis karsinomatoza, portal hipertansiyon ve çölyak hastalığı gibi hastalıklar olabilir. Bununla birlikte fonksiyonel dispepsi ile karşılaştırıldığında bu hastalıklarda ek laboratuar ve görüntüleme yöntemlerindeki bozukluklar mevcuttur. İntestinal lenfanjiektazi tanısının komponentlerinin tamamını taşıyan hastamız olmamakla birlikte, erişkinlerde intestinal lenfanjiektazinin minör bulgularla karşımıza çıkabileceğini düşünüyoruz.

İrritabl barsak sendromu olan hastalarda gluten enteropatisi seroprevelansının incelenmesi

Giriş: İrritabl barsak sendromu (İBS) toplumda sık karşılaşılan gastrointestinal sistem rahatsızlıklarındandır. Tanısı semptoma dayalı kriterlere (Roma I,II,III, Kruis skorlama sistemi,manning gibi) göre konulmaktadır. İrritabl barsak sendromu (İBS) ile gluten enteropatisi semptomlarında örtüşme olabilir. Amaç: Bu çalışmada, Roma III kriterlerine dayanarak tanı konulan İBS li hastalarda gluten enteropatisi seroprelevansını araştırmayı amaçladık. Hastalar ve yöntem: Çalışmaya İBS tanısı almış 188 hastanın (115 kadın, 73 erkek) dosyası retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya dahil edilen tüm bireylerde Enzyme Linked Immunoabsorbant Assay (ELISA) yöntemi ile bakılmış olan doku transglutaminaz antikorları (tTGA) IgA (Immünglobulin A) ve IgG (Immünglobulin G) geriye dönük incelendi. Tüm hastalarda hemogram ve rutin biyokimyasal testler incelendi. IgA yetmezliği açısından tüm hastaların serum IgA düzeyi incelendi. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 39.93±17.118 yıldı. 188 hastanın 17’sinde (%9) tTG IgA antikoru pozitif saptandı. 6 hastada (%3.2) tTG IgG antikoru pozitif olarak bulundu. Hem tTG IgA hem de tTG IgG antikoru pozitif olan 2 olgu saptandı. tTG IgG antikoru pozitif, tTG IgA antikoru negatif olan 4 hastada serum total IgA seviyeleri normal bulundu. Sonuç: Gluten entertopatisi seroprevalansı İBS hastalarında normal populasyona göre daha yüksek bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda olduğu gibi İBS hastalarında gluten enteropatisi tanısının akılda tutulması yararlı olabilir Anahtar kelimeler: İrritabl barsak sendromu, gluten enteropatisi, seroprevalans, Roma kriterleri