Y.DOÇ.DR. TEMEL TOMBUL

Akut İskemik Strok’ta Trombosit Agregasyon Marker’leri (Betatromboglobulin ve platelet faktörler-4)

ÖZET Akut iskemik strok, vakaların büyük bir bölümünde, trombotik bir süreç olarak düşünülmelidir. Fibrin oluşumu, platelet aktivasyonu ve fibrinolizis olayları birlikte aktive olan ve birbirinin içine geçmiş süreçlerdir. Bu süreçler arasındaki denge strokun progresyonunu ve prognozunu belirleyebilir. Bu nedenle, strokun patofizyoloj isini aydınlatmak ve bu patofizyoloj ide önemli bir yer tutan trombosit aktivasyonunu laboratuvar ölçümleri ile ortaya çıkarmak önem taşımaktadır. Bu çalışmada, akut iskemik strokta, trombosit aktivasyon markerlerini değerlendirmek için Nisan- 1998 ve Ocak- 1999 tarihleri arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği ‘ne kabul edilen 38 hasta çalışma kapsamına alındı. Çalışma grupları aterotrombotik-laküner, kardiyoembolik ve kontrol grubu olarak üç gruba ayrıldı. Trombosit aggregasyon markerleri olan Platelet Faktör-4 (PF-4) ve Beta-tromboglobulin (BTG) seviyeleri akut iskemik strok geçiren hastalarda ilk 24-72 saat içerisinde ölçüldü. Bu markerlerin seviyesini ölçmede ELISA tekniği kullanıldı.PF-4 ve BTG için gruplar ve cinsiyet arasındaki farkı ortaya koymada varyans analizi (ANOVA) kullanıldı. Varyans analizi sonucunda grup ortalamalarının ikili karşılaştırlması için Duncan çoklu karşılaştırma testi uygulandı. Risk faktörlerinin, strokun ciddiyetinin ve strokun büyüklüğünün bu markerler ile ilişkisinin incelemek için ANOVA ve Duncan çokluk karşılaştırma testi kullanıldı. PF-4 ve BTG’nin fibrinojen ve trombosit sayısı ile ilişkisini incelemek için korelasyon analizi yapıldı. T-dağılışı ile de bu seviyeler için % 95’lik güven aralığı hesaplandı. Strokun ciddiyeti ile bu markerler arasındaki ilişkiyi incelemede Rankin nörolojik skalası kulanıldı. Enfarktlann büyüklüğü ve topografik dağılımı Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) sınıflaması kullanılarak ele alındı. Bu amaçla, PF-4 ve BTG’nin akut iskemik stroktaki aterotrombotik, kardiyoembolik ve kontrol grubundaki değişen değerlerini inceledik. Markerlerde, aterotrombotik ve kardiyoembolik hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir değişme olmazken, her iki grupta da kontrol grubuna göre yüksek düzeyler tespit edildi (p< 0,05). Ayrıca aterotrombotik-laküner grupta PF-4 ve BTG düzeyleri kardiyoembolik gruba göre daha yüksek olarak bulundu. 61 Bu markerlerin iskemik stroktaki risk faktörlerinden hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kolesterol ve geçirilmiş serebrovasküler olay ve TIA ile olan ilişkisi araştırıldı. Buna göre önemli bir risk faktörü olan hipertansiyon mevcut olan hastalarda, olmayanlara göre PF-4 ve BTG seviyeleri daha yüksek bulunmuştur. Diğer risk faktörleri ile bu markerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. PF-4 ve BTG 'nin bu gruplar arasında yaş ve cinsiyet ile gösterdikleri farklılıklara göre incelediğinde cinsiyete göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. Yaşa göre ise hasta gruplarında PF-4 ve BTG seviyeleri artarken kontrol grubunda herhangi bir artış gözlenmedi. Rankin dizabilite skorlamasına göre strokun ciddiyeti ile bu markerlerin düzeyleri arasındaki ilişkide ise, strokun ciddiyeti arttıkça trombosit agregasyon markerlerinin düzeylerinin arttığı sonucuna varıldı ve bu sonuçlar literatürle uyumluydu (p < 0,01). Ayrıca enfarktlann büyüklüğü ve topografik dağılımı ile bu markerlerin düzeyleri ele alındığında aralarında, istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Ancak BTG düzeylerinin enfarktın büyüklüğü arttıkça hafif yükselme gösterdiği görülmüştür. Yine trombosit sayısı ile bu markerler arasında negatif bir korelasyon olduğu literatüre bir katkı olarak kayda değer olarak bulunmuştur (p<0,05). Fibrinojen ile PF-4 arasmda pozitif yönlü bir ilişki bulunurken (p<0,05), BTG ile fibrinojen arasmda bir miktar korelasyon görülmekle birlikte istatiksel olarak anlamlı bulunamamıştır. Sonuç olarak, akut iskemik strokta koagülasyon aktivasyon süreçlerini değerlendirmede trombosit agregasyon markerlerinin bilinmesinin strokun patofizyoloj isini aydmlatmada ve tedavisini yönlendirmede önemli rol oynayacağı kanısına varılmıştır. 62

Parsiyel ve jeneralize epilepsili hastalarda antiepileptik tedavi etkinliği

3. ÖZET Epilepsinin ilaçla tedavisinde öncelikle nöbet ve sendrom sınıflamasının doğru yapılması, hastaya ve nöbet tipine uygun ilaç seçilmesi en önemli ilkelerdir. Medikal tedavide, uygulanan monoterapi tercih edilir, tek ilaçla nöbet kontrolü sağlanamadığında politerapiye geçiş planlanır. Parsiyel epilepsili olgularda, ilaç tedavisine direnç söz konusu ise ya da ağır yan etkiler ve nöbetler nedeniyle hastanın yaşam kalitesi etkileniyorsa cerrahi tedavi düşünülmelidir. Bu çalışmada kliniğimizde izlediğimiz parsiyel ve jeneralize epilepsili hastalarda retrospektif olarak tedavi etkinliklerinin karşılaştırılması amaçlandı. Çalışmaya Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniğinde Mart 1999 -Mart 2003 yılları arasında izlenen 106 hasta dahil edildi. Tüm olgulara nörolojik muayene, rutin laboratuar tetkikleri, EEG ve MRG incelemesi yapıldı. Epilepsili hastaların 45’i erkek, 61’i kadın olup, parsiyel epilepsi grubunda ortalama yaş 22.1 yıl, jeneralize epilepsi grubunda ise ortalama yaş 18.7 yıl idi. 68’i (%65) parsiyel, 38’i (%3 5) jeneralize tipte idi. Hastalık süresi ortalama 2 yıl idi. İstatistiksel analiz; gruplar ortalamaistandart hata ortalaması şeklinde idi. İstatistiki değerlendirmede tek yönlü varyans analizi (ANOVA), ki-kare testi ve Fisher’in extract testi uygulandı. Jeneralize epilepsili 38 hastanın 17′ sinde (%45), parsiyel epilepsili 68 hastanın 26’sında (%38) epilepsi için bilinen ve sorgulanabilen risk faktörlerine (kafa travması, aile öyküsü, akraba evliliği, infeksiyon, zor doğum, febril konvülziyon, sarılık geçirme öyküsü) rastlandı. Parsiyel epilepsi grubunda toplam 43 olgu monoterapi, 25 olgu politerapi almaktaydı. Monoterapi alanlardan 24’ü karbamazepin, 13’ü valproik asit, 5’i okskarbazepin, l’i lamotrijin kullanıyordu. Jeneralize epilepsi grubunda toplam 30 olgu monoterapi ve 8 olgu politerapi almaktaydı. Monoterapi alanlardan 12’si karbamazepin, 15’i valproik asit, 3 olgu okskarbazepin kullanıyordu. Her iki grupta karbamazepin ve valproik asit kan düzeyine bakılarak tedavi etkinlikleri açısından yapılan istatistiksel analizde anlamlı farklılık yoktu. Dirençli nöbetleri olan ve monoterapi alan 33 hastada politerapiye geçildi. Karbamazepin alan hastaların 21’inde (%58) tedaviye cevap tamdı, 6’sında (%17) tedaviye kısmi cevap, 9’unda (%25) tedaviye cevap yoktu. Valproik asit alanların 17’sinde (%61) tedaviye tam cevap, 8’inde (%29) tedaviye kısmi cevap, 3’ünde (%11) tedaviye cevap yoktu. Okskarbazepin alan hastaların 6’sında (%75) tedaviye tam cevap, 2’sinde (%25) kısmi cevap vardı. Lamotrijin alan 1 hastada tedaviye cevap tamdı. Politerapi alan hastaların 14’ünde (%42) tedaviye cevap tamdı, 14’ünde (%42) kısmi cevap, 5’inde (%16) tedaviye cevap yoktu. Valproik asit kullanan 6 hastadan parsiyel epilepsili olan 5 hastaya lamotrijin; jeneralize epilepsili 1 hastaya da topiramat tedavisi eklendi. Karbamazepin kullanan 18 hastadan parsiyel epilepsili olan 15 hastanın 10’una valproik asit, 5’ine lamotrijin; jeneralize epilepsili 3 hastanın 2’sine topiramat eklendi. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) 72 hastada normal iken 34 hastada patolojik idi. MRG’de patoloji saptanan hastalarla normal olan hastaların tedavi etkinliği açısından yapılan istatistiksel analizde anlamlı farklılık yoktu. EEG çekimi yapılan hastaların 77’sinde epileptik fenomen ile uyumlu bulgular saptanırken, 29’unda nonspesifık EEG bulguları saptandı. EEG’de patoloji saptanan hastalarla normal olan hastaların tedavi etkinliği bakımından istatistiksel anlamlılık yoktu. Epilepside antiepileptik kan düzeyi, EEG ve MRG tedavi sürekliliğine yardımcı olmaktadır. Ancak tedavi etkinliklerini değerlendirmede belirleyici rolü kesin değildir. Politerapiye geçişten sonra tedaviye cevap oranlarında kısmi ancak belirgin olmayan bir artış görülmektedir. Medikal tedaviye dirençli parsiyel epilepsili olgularda cerrahi tedavinin planlanmasının önemli olduğu kanısına varılmıştır.

Primer enürezis nokturnalı olgularda elektrofizyolojik çalışma (Uyku ve uyanıklık EEG’si median ve tibial SEP)

3. ÖZET Enürezis nokturna’nın oluşumunda genetik faktörlerden, organik ve metabolik faktörlere, psikolojik faktörlerden sosyal faktörlere kadar çok geniş bir etiyoloji sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca enürezisin uyku bozukluğu ile ilişkisi, “epileptik ekivalan” olduğu ve paroksismal bir hastalık olabileceğinden de söz edilmektedir. Bu çalışmada, rutin tahlilleri yapılarak her hangi bir organik patoloji saptanmayan ve primer enürezis tanısı alan olguların elektrofizyolojik olarak somatosensoriyal uyarılmış potansiyel (SEP) ve elektroensefalografi (EEG) ile değerlendirilmesi, sonuçların enürezis şikayeti olmayan sağlıklı çocukların bulgularıyla karşılaştırılması tasarlandı. Çalışmamızda Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nefroloji, Psikiyatri, Nöroloji Polikliniklerine Mart 2000-Mart 2001 tarihleri arasında geceleri altını ıslatma şikayetiyle başvuran ve primer enürezis nokturna tanısı alan 30 hasta ve 14 kontrol vakası değerlendirildi. Enüretik çocuklarda ortalama yaş 9.7 yıl (yaş aralığı 6-14), kontrol grubunda ise ortalama yaş 8.4 yıl (yaş aralığı 6-13) idi. Her iki grup arasında yaş ortalaması bakımından anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). Enüretik çocukların 15’i kız, 15’i erkekti; kontrol grubundaki çocukların 6’ı kız, 8’i erkekti. EEG’ler standart elektrod yerleşimi 10-20 sistemine göre uyanıklıkta ve uykuda, monopolar ve bipolar montajlarda çekildi. İki taraflı median ve tibial sinir uyarımı ile kortikal SEP cevaplan elde edildi. İstatistiki analiz için F-testi ve Pearson’ un ki-kare testi, student’s t-testi, Mann Whitney-U testi kullanıldı. Enüretik grubun çekilen uyanıklık EEG’lerinde 30 çocuğun 13 ‘ünde (%43) patolojik aktivite gözlenirken, uyku EEG’ sinde ise bu oran 10 çocukta (%33) idi. Patolojik EEG’lerin trase özellikleri dağılımı ise; 5 ‘inde (%17) disritmi/disorganizasyon, 7 ‘sinde (%23) fokal paroksismal aktivite, 1 ‘inde (%3) jeneralize paroksismal aktivite şeklinde idi. Kontrol grubunun uyanıklık EEG’sinde 2’sinde (%14), uyku EEG’sinde de 2’sinde (%14) olmak üzere her ikisinde de disritmi/disorganizasyon şeklinde patolojik aktivite gözlendi. Fokal paroksismal aktivite oranlan arasında ise enüretik grup lehine anlamlı farklılık gözlendi (p<0.05). Median ve tibial SEP değerleri normal sınırlarda bulundu, ancak median SEP N22 dalga latans ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlılık mevcuttu (p<0.05). Primer enürezis nokturnada organik nedenleri aydınlatmak amacıyla faydalanılan elektrofizyolojik tetkiklerden SEP ve EEG kolay uygulanılabilmesi ve spinal kord bütünlüğünü ve beynin bioelektriki aktivitesini göstermesi bakımından önemli yöntemlerdir.

Migren profilaksisinde gobapentin, valproik asit ve flunarizinin etkinlik ve güvenilirliğinin karşılaştırılması

2. ÖZET Migren baş ağrısının gerek atak ve gerekse profılaktik tedavisinde bir çok ilacın kullanılması mümkündür. Migren tedavisinde ilk basamak tetik faktörlerin tanınması ve kişinin önlenebilir nedenlerden kaçınmasının sağlanmasıdır. Bundan sonra eğer etkin ve doğru bir atak tedavisi yoksa atağa yönelik tedavi düzenlenmelidir. Son olarak da ayda 3 ‘ten çok sayıda atak geçiren, semptomatik tedaviye yanıtları yetersiz veya ağrıya bağlı fonksiyonel kayıpları özel ve sosyal yaşamlarını anlamlı derecede engelleyen migrenlilere profılaktik antimigrenöz tedavi başlanmalıdır. Migren ataklarının sayışım ve şiddetini azaltarak etki eden profılaktik ilaçlar, başlandıktan sonra hastalığı tedavi etmekten çok, migrenin doğal seyrinde uzun süreli olumlu etkilere neden olmaktadırlar. Migren için kullanılan mevcut profılaktik tedavilerin etkinlikleri farklı farklıdır. Atak sıklığı ve şiddetinde daha büyük azalma sağlayan ilaçların, hastalık progresyonunda yararlı etkilerinin olacağım varsaymak mantıklıdır. Bu çalışma, baş ağrısı şikayeti ile Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Polikliniği’ne başvuran, Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) auralı ve aurasız migren tam kriterlerini karşılayan ve bir ay içinde üç ve üzerinde migren atağı tarifleyen hastalar üzerinde yapılmıştır. Çalışmamızda bir kalsiyum kanal blokeri olan flunarizin, konvansiyonel bir antiepileptik olan valproik asit ve nispeten yeni bir antiepileptik ilaç olan gabapentinin etkisi karşılaştınlmıştır. Gabapentin grubunda yaş ortalaması 29.07 olan 11 ‘i erkek 31’i kadın 42 hasta, valproik asit grubunda yaş ortalaması 29.05 olan 8’i erkek 31 ‘i kadın 40 hasta ve flunarizin grubunda yaş ortalaması 29.00 olan 10’u erkek 33 ‘ü kadın 43 hasta olmak üzere toplam 125 hasta çalışmaya alındı. Aylık atak sayısı, atak süresi ve şiddeti ile ilaca bağlı yan etkiler açısından her grup kendi içinde, tedavi başlangıcı ile 3. ay sonunda, gruplar arasında ise 3. ay sonunda karşılaştınlmıştır. Grupların kendi içinde tedavi başlangıcı ile üçüncü ay sonundaki bulgular karşılaştırılırken MINITAB istatistik paket programında Z-oran testi, gruplar arasında üçüncü ay sonundaki bulgular karşılaştırılırken SAS istatistik paket programında Ki-kare (Chi-square) testi kullanılmıştır. Tedavi başlangıcında tüm gruplarda bir ay içindeki atak sayıları 3 ve 3 ‘ün üzerinde idi. Üçüncü ay sonunda gabapentin grubundaki hastaların %52.38’i, valproik asit grubundaki hastaların %30’u ve flunarizin grubundaki hastaların ise %34.88’i bir ay içinde 3 ‘ün altında atak tarifledi. Gabapentin grubundaki hastaların %57.17’sinde, valproik asit grubundaki hastaların %32.50’sinde ve flunarizin grubundaki hastaların %37.21’inde aylık atak sayısında en az %50 azalma bulundu. Atak sıklığını gabapentin diğer ilaçlara göre daha belirgin azaltmaktaydı. Atak süreleri, tedavi başlangıcında gabapentin grubundaki hastaların %28. 57′ sinde, valproik asit grubundaki hastaların %27.50’ sinde ve flunarizin grubundaki hastaların ise %27.91’inde 12 saatin altında iken, üçüncü ay sonunda gabapentin grubundaki hastaların %57.14’ünde, valproik asit grubundaki hastaların %40’mda ve flunarizin grubundaki hastaların ise %41.86’sında 12 saatin altında bulundu. Atak süresini gabapentin diğer ilaçlara göre daha belirgin olarak azaltmaktaydı. Vizüel analog skala (VAS) ile değerlendirilen atak şiddetleri, tedavi başlangıcında gabapentin grubundaki hastaların %76.19’unda, valproik asit grubundaki hastaların %70’inde ve flunarizin grubundaki hastaların ise %67.44’ünde en şiddetli yani 4 değerinde iken, üçüncü ay sonunda gabapentin grubundaki hastaların %28.57’sinde, valproik asit grubundaki hastaların %47.50’sinde ve flunarizin grubundaki hastaların ise %44.19’unda 4 değerinde idi. Üç aylık tedavi sonrasında atak şiddetindeki azalma gabapentin kullanan grupta diğer ilaç gruplarına göre daha belirgin idi. Tedavinin üçüncü ayı sonunda gabapentin grubundaki hastaların %28.57’si, valproik asit grubundaki hastaların %72.50’si ve flunarizin grubundaki hastaların ise %60.47’si hala yan etkilerden şikayetçi idi. Bu çalışmada; gabapentin, valproik asit ve flunarizinin her üçü de migren profilaksisinde etkili ilaçlar olarak bulunmalarına rağmen, gabapentin; atakların sıklığı, süresi ve şiddeti bakımından valproik asit ve flunarizinden daha etkin, yan etkiler bakımından daha iyi tolere edilebilir düzeyde bulunmuştur. Valproik asit ve flunarizin ise atab sıklığı, atak süresi ve şiddeti bakımından birbirlerine hemen hemen eşit düzeyde etkin bulunmuştur. Migren profilaksisinde kullanılan bu ilaçlardan gabapentinin, valproik asit ve flunarizinden daha etkin ve güvenilir olduğu, valproik asit ve flunarizinin ise eşit düzeyde etkin ve güvenilir olduğu sonucuna varılmıştır.