PROF.DR. REHA ERKOÇ

Hepatit C enfeksiyonu olan hemodiyaliz hastalarında immün sistem

ÖZET Kronik böbrek yetmezliği (KBY) genel populasyon arasında giderek artmakta ve önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir. Hemodiyaliz (HD) KBY’de yaygın kullanılan bir tedavi türüdür. HD’in uzun süreli başarılı kullanımında ciddi bakteriel ve viral enfeksiyonların görülebilir. Epidemiyolojik çalışmalarda enfeksiyonlar, kronik HD hastalarında mortaliteyi arttıran nedenler arasında kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada yer almaktadır. KBY’de bakteriel ve viral enfeksiyonlardeki yüksek risk immün yetersizlik ile ilgilidir. Üremik toksinler hücresel immünitede defekte yol açabilir. Üremide gelişen lenfosit, granülosit ve monosit fonksiyon bozuklukları hakkında klinik deliller vardır. KBY’li hastalar HCV enfeksiyonu için risk altındadırlar. Kan ürünleri tarnsfüzyonu, organ donörleri ve HD ünitesindeki diğer hastalar başlıca kaynaklardır. Bazı HD ünitelerinde HCV oldukça sık görülmektedir. Çalışmamızda KBY’li anti HCV pozitifliği olan hastalarda immün fonksiyonları araştırdık. Kronik HD tedavisi alan 55 hasta ve 21 sağlıklı gönüllü çalışmaya alındı. Hasta grubu 34 kadın 21 erkekten oluşuyordu, ortalama yaş 46,5±16,1(18-77) yıl, ortalama HD tedavi süresi 3,5 ± 2,9 (1-15) yıldı. Sağlıklı kontrol grubu 11 kadın, 10 erkek, ort. yaş40,5±13,3 (18-61) yıl idi. Hastalardan kan örnekleri alındığında, aktif enfeksiyon, inflamatuar hastalık, diyabet ve immün sistem hastalıkları yoktu. Hastalar bir immünsupresif ilaç kullanmıyorlardı. HIV ve HbsAg pozitifliği yoktu. Kan örnekleri haftanın ikinci HD seansından önce aç karına alındı. Sağlıklı kontrol grubundan da sabah aç karına örnekler toplandı. Tüm hasta ve sağlıklı gönüllülerde serum üre, kreatinin, anti HCV, anti HBs, immünonefelometrik yöntemle IgA, IgG, IgM düzeyleri ölçüldü. “Flow cytometry” ile CD4, CD8, CD19, CD16-56 lenfositler sayıldı. Kt/V değeri DOQI kılavuzuna göre hesaplandı. Lenfosit ve lenfosit subgrupları HD hastalarında sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktü. [1439.546±546 (HCV-), 1353±313 (HCV+), 2555±663 (sağlıklı kontrol grubu) p< 0,001] IgG, IgM ve ALT değerleri HCV pozitif HD hastalarında HCV negatif HD hastalan ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksekti. (14,5±5,1 g/dl ve 11,8±3,1 g/dl p=0.03, 1,3±0,7 g/dîve 0,9±0,4 g/dl, p=Ö.Û2, 29±23 U/L ve 15±9 U/L p=0.005 sırasıyla) CD4/CD8 gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi. Sonuç olarak; IgG, IgM değerleri HCV pozitif HD hastalarında HCV negatif HD hastalarına göre anlamlı olarak yüksekti. Bunu klinik önemi anlaşılamamıştır, bakılan diğer parametrelerde (IgA, CD4, CD8, CD19, CD16-56), HCV + ve HCV – hastalar arasında anlamlı bir fark saptanamadı. HCV'nin immün sistem üzerindeki etkilerinin anlaşılması için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hipertansiyonu olan hemodiyaliz hastalarında diyalizat sodyumunun düşürülmesinin etkileri.

Az sayıda olgu içeren sınırlı sayıda çalısmada hemodiyaliz hastalarında diyalizat sodyumunun azaltılmasının kan basıncını azaltabildiği gösterilmistir.Biz de plazma sodyum (Na)’na göre iki değisik diyalizat sodyumu kullanılan uygulanabilir bir yaklasımın hemodiyaliz hastalarında etkilerini arastırmayı planladık. Kronik olarak hemodiyalize giren 24 hasta tek kör, prospektif, crossover çalısmaya alındı.Diyaliz öncesi plazma sodyum düzeyi 137mEq/L’nin üzerinde olan hastalara diyalizat sodyum konsantrasyonu 137mEq/L, diyaliz öncesi plazma sodyum konsantrasyonu 137mEq/L’ ye esit ve altında olan hastalara ise diyalizat sodyum konsantrasyonu 135mEq/L olacak sekilde sekiz hafta diyaliz uygulandı. Ardından hastalar dört hafta boyunca standart 140 mEq/L diyalizat sodyumu ile diyalize alındılar.Hastalar standart diyalizat Na’lu hemodiyaliz olurlarken , düsük diyalizat ve tekrar standart Na uygulanırken son üç diyaliz seansında değerlendirildiler. Hastalar düsük diyalizat sodyumu ile tedavi ve tekrar standart sodyum ile tedaviye geçildiğinde kan basınçları bazal düzeye göre anlamlı olarak azaldı (181.42 ± 24.20/103.18 ± 12.44,148.50 ± 15.68/93.10 ± 10.25,155.24 ± 16.68/93.78 ± 7.19 mmHg; P<0.001). ?nterdialitik kilo alım (?DKA)'ları düsük diyalizat sodyumla tedavi sonrası azaldı (2597.58 ± 673.30, 1756.79 ± 632.77 gr.; P0.1). Hastalara düsük diyalizat sodyumu ile tedavi verildiğinde diyaliz öncesi Na konsantrasyonları azaldı (136.88 ± 1.48, 132.96 ± 2.07 mEq/L; P<0.001). Hastalar tekrar standart diyalizat sodyumu ile tedavi edildiklerinde baslangıç değerine göre diyaliz öncesi sodyum konsantrasyonlarında artıs oldu (136.88 ± 1.48, 140.13 ± 2.86 mEq/L; P<0.001). Düsük diyalizat sodyumu ile tedavi sonrası hastaların susama hislerinde azalma oldu. 6 Hastalar yeniden standart sodyumla tedavi olduklarında susama hisleri arttı ve baslangıçla arasında anlamlı farklılık yoktu. Hastalarda diyaliz esnasında gözlenen hipotansif atak sıklığında tüm çalısma süresince anlamlı bir değisiklik olmadı. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz öncesi Na konsantrasyonuna göre diyalizat sodyumunun azaltılması, hastalarda ?DKA'yı, susama hissini ve kan basıncını azaltır. Hastalar tekrar standart Na'lu diyalizat ile tedavi olduklarında bu olumlu etki, diyaliz öncesi serum Na düzeyindeki artısa rağmen devam eder.

Pre diyaliz üremik kemik hastalığı bulunan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda oral depo D vitamin tedavisi

4. ÖZET Kronik böbrek yetmezliği(KBY), çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların progresif ve irreversıbl kaybı ile karakterize olan bir sendromdur. Üremik kemik hastalığı(ÜKH) KBY hastalarında önemli bir morbidite nedenidir. ÜKH böbrek fonksiyonlarında %50 kayıp meydana geldikten sonra görülmeye başlar ve diyaliz aşamasına gelen hastaların tamamına yakın bir kısmında görülür. Bir çok histolojik tipi vardır. Yüksek dönüşümlü osteodistrofık formu uygun kalsiyum ve fosfor hemostazı ile önlenebildiğinden dolayı serum kalsiyum fosfor ve intact PTH düzeyleri kontrol edilmelidir, özellikle prediyaliz KBY hastalarında ÜKH tedavisinin maliyeti tüm tedavi maliyeti içinde önemli bir yer tutar. Biz bu çalışmada ÜKH tedavisinde depo 400.000Ü cholecalsiferolün ayda 1 kez oral olarak verilmesinin kan İPTH, ALP ve diğer bazı kimyasal parametreler üzerine etkisini araştırmayı planladık. Nefrloji polikliniğimizde takip edilen 87 stage 3-5 prediyaliz KBY hastasında %51.9 (n=40) oranında calcidiol düşüklüğü bulundu. Çalışmaya toplam 40 pre diyaliz KBY hastası (ortalama yaş 49±14, kadın /erkek 20/20) alındı ve bunlar rastgele 20’şerli 2 gruba ayrıldı. Tedavi grubu 20 (ortalama yaş 51±14, erkek/kadın 9/11), kontrol grubunda 20 (ortalama yaş 47±14, erkek/kadın 9/11) hasta alındı.. Hastaların kreatin(Kr) değerleri 1.3 ile 7.9 mg/dl ve glomerüler filtrasyon hızı (GFH) 15-60ml/dk arasında idi. Prediyaliz KBY hastalarından intact paratroid hormon (ıPTH)> 200pg/ml, kalsiyum(Ca) > 10.5mg/dl, fosfor (P )>6.5mg/dl ve CaxP >66 olanları hastalar çalışmaya alınmadı. Değerlendirmeye son 1 ay içerisinde aktif D vitamini kullanan hastalar alınmadı. Kontrol grubu olarak belirlenen hastalara aktif D vitamini dışındaki tedavileri düzenlenerek 1 ay sonra kontrole çağrıldı. Tedavi grubundaki hastalara 1 ampul Devit3(400.000Ü cholecalciferol) oral olarak verilidikten sonra hastalar 1 ay sonra kontrole çağrıldı. Hastalardan tedavi öncesi ve tedavi sonrası 30. günde alınan kan örneklerinden serum BUN, Kr, Ca, P, alkalen fosfataz(ALP), hemoglobin ve serum İPTH düzeylerine bakıldı. Hastaların başlangıç ve 1 ay sonraki bazı biyokimyasal parametreleri karşılaştırıldı. Kontrol grubunda İPTH istatistiksel olarak anlamlı yükselirken (273±198’de 288±194pg/ml p<0.04) tedavi grubunda ise istatistik! olarak anlamlı düşme oldu (368±274 to279±179pg/ml, p<0.001). Bir aylık tedavi sonunda ilaç alan grupta 9/20 hastada kontrol grubunda ise /20 hastada en az %30 düşme oldu ve bu farklılık istatistik! olarak anlamlı idi (p<0.001). Tedavi alan grupta bazal ALP değeri 361±203mg/dl 1 ay sonraki ALP düzeyi ise 297±136mg/dl olarak düşme eğiliminde olmasına rağmen istatistiksel bir farklılık bulunmadı (p=0.08).Tedavi grubundaki hastaların tedavi öncesi ve sonrası değerleri karşılaştırıldığında Ca(p=0.41), P(p=1.01), BUN (p=0.84), Kr (p=0.67), Hb (p=0.22) ve albumin (p=0.42) istatistiksel anlamlı bir farklılık bulunmadı. Her iki grupta da ortalama calcidiol (25- (OH)vitamin D3) düzeyleri düşük olarak bulundu. Kontrol grubundaki hastaların ortalama bazal calcidiol düzeyleri 8.5±3.6pg/ml iken hasta grubunda ise ortalama calcidiol bazal değeri 6.8±3.5pg/mL (2.5-9.78) aralarında istatistiksel bir farklılık bulunmadı(p=0.41). Çalışmaya alınan hastalarda kan 25-(OH)vitamin D3 düzeyi sağlıklı bireylere göre düşük bulundu. Prediyaliz KBY hastalarında ham madde olan 25-(OH)vitamin D3 düzeyi düşük olduğundan hasta olan böbrek tübülerinde yeterli miktarda 1-alfa hidroksilaz aktivitesi olmasına rağmen kanda (1alpha,25(OH)2-Vitamin D3) (calcitrol) düzeyi düşük olmaktadır. Yaptığımız çalışmada hastalarda oral yoldan D vitamini verilmesi durumunda böbrekten yeterli miktarda calcitriol'e dönüştürülmekte ve İPTH üzerine baskılayıcı etkisi ortaya çıkmaktadır. ÜKH olan prediyaliz KBY hastalarında aktif D vitamin tedavisine göre oldukça ekonomik olan depo oral D vitamin tedavisinin verilmesi uygun olabilir.Pre diyaliz KBY hastalarında oral D vitamin tedavisini etkisini ortaya koymak için daha uzun süreli randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.