PROF. DR. SERKAN ÖZAKBAŞ

Klinik izole sendrom’da multipl skleroza dönüşümü etkileyen prognostik etmenler: Kontrollü, prospektif çalışma

ÖZET Giriş Klinik izole sendrom; diğer alternatif tanıların yokluğunda; Multipl skleroz?u (MS) dü?ündüren, santral sinir sisteminin enflamasyonu ve demiyelinizasyonu ile giden bir klinik durumdur. MS, %85 oranında K?S ?eklinde ba?lar. K?S?te MS geli?imini belirleyen prognostik etmenlerin tanımlanması, MS gibi kronik ve ilerleme potansiyeli yüksek olan bir hastalıkta önem ta?ımaktadır. Ba?langıç ya?ı, cinsiyet, ba?langıç semptomu, tutulum yeri, polirejyonel ba?langıç, ba?langıçtaki Expanded Disease Status Scale (EDSS) puanı, atak tedavisine yanıt, bili?sel semptom varlığı, Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) bulguları gibi etmenlerin iyi tanımlanması, MS?e dönü?üm öngörüsü ve ba?ta erken immunomodülatör tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi olmak üzere, hastalığın doğal gidi?ine müdahale olanakları sağlayabilir. Ayrıca; K?S hastalarının psikofiziksel ve objektif nörolojik durumunun dı?ında, hasta tarafından bulgu ve semptomların subjektif algısı olarak bilinen ya?am kalitesi ile yorgunluk, kognisyon ve depresyonun atak ve remisyon dönemlerinde değerlendirilmesi, MS?e dönü?üm riskini belirlemeye katkıda bulunabilir. Klinik izole sendromdan MS?e dönü?ümü öngörmede çalı?ılmamı? olan ilk olayın tedavi özelliklerinin MS hastalarıyla kar?ıla?tırılarak değerlendirilmesi, yeni ve K?S?i anlamaya katkıda bulanacak bir alan olarak çalı?ılmaya değer bulunmu?tur. Ayrıca MS?e dönü?ümü etkileyebilecek klinik, nöro-görüntüleme ve BOS bulgularının ortak etkilerinin değerlendirilmesi elde edilecek bulguları peki?tirmeye adaydır. Gereç ve Yöntem: Klinik izole sendrom tanısı olan ve çalı?maya dahil edilme ölçütlerini kar?ılayan hastalarda atak ?iddetini, bili?sel ve ruhsal durumu değerlendirmek için tedavi öncesi, tedavi sonrası, birinci ayda ve her 3 ayda bir olmak üzere yapılan vizitlerde EDSS, Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC), Auditory Consanant Trigram (ACT), Faces Symbol Test (FST), Yorgunluk Etki Ölçeği (YEÖ), Yorgunluk ?iddet Ölçeği (Y?Ö), Multiple Sclerosis International Quality of Life (MUSIQoL), Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) kullanıldı. Ayrıca tedavi boyunca hergün EDSS hesaplandı ve 9-Hole Peg Test (9-NHPT) ve Timed 25-Foot Walk Test (T25WT) uygulandı. Kontrol grubu olarak çalı?maya dahil edilme ölçütlerini kar?ılayan MS hastaları alındı. Çalı?ma ve kontrol grubundaki tüm hastalar, son olgu 24 ayını doldurana kadar izlendi. Çalı?ma grubu için sonlanım noktası Poser ya da McDonald 2005 ölçütlerine göre kesin MS tanısı konulması olarak belirlendi. Bulgular: Pulse tedavi sonrası fiziksel engelllik parametreleri (EDSS, 9-HPT, T25WT) klinik stabilizasyonun sağlandığı kabul edilen birinci ay ile kar?ıla?tırıldığında K?S grubunun birinci ay değerlerinin pulse tedavi sonrasına göre belirgin bir biçimde daha iyi olduğu her üç parametre ile anla?ıldı. Atak tedavisinde kullanılan 5 gün intravenöz metil prednizolon (?VMP)?nun yeterli görüldüğü hasta oranı MS hastalarında daha fazlaydı. Bili?sel değerlendirme için kullanılan Paced Auditory Serial Additional Test (PASAT) puanı K?S grubunda atak tedavisi sonrası anlamlı biçimde yükselmi?ti. ACT ve FST saniye/ toplam doğru puanlarında hem K?S hem de MS grubunda tedavi sonrası dönemde tedavi öncesine göre anlamlı düzelme saptandı. ACT testinde ortalama puanın K?S grubunda birinci ayda tedavi sonrasına göre anlamlı biçimde arttığı, MS grubunda ise benzer bir artı?ın saptanmadığı görüldü. 41 hastanın 35?i (%85) MS?e dönerken 6?sı çalı?ma bitiminde K?S olarak kaldı. Polisemptomatik tutulum MS?e dönü?ümde prognostik değere sahip bulundu. Ayrıca klinik tutulum paternlerinden duysal tutulum MS?e dönü?ümde etkili bulundu. ?lk klinik olayda pulse tedaviye tam yanıt veren olgular, yanıt vermeyen ya da kısmi yanıt veren olgulara göre daha yüksek oranda MS?e döndü. Ba?langıç MRG?de periventriküler, jukstakortikal, beyin sapı ve korpus kallozumda lezyon varlığı MS?e dönü?ümde tetikleyici bir etmen olarak saptandı. Yine, kara deliklerin ilk MRG?de saptanması, özellikle bunların birden fazla sayıda olması MS?e dönü?ümde etkili bulundu. Gd tutan lezyon varlığı ve birden fazla bulunması da anlamlı bir etmen olarak saptandı. Oligoklonal bant varlığı MS?e dönü?üm açısından öngörü değerine sahip bulundu. Hastaların MS?e dönü?üm zamanları incelendiğinde ba?langıçta duysal semptom olmayanlarda MS?e dönü?üm daha erken zamanda gerçekle?ti. Ba?langıçta beyin MRG?de kara delik olanlar daha erken dönemde MS?e döndü. Optik nevrit, transvers miyelit, supratentoriyel ya da polisemtomatik ba?langıçlı K?S olgularının pozitif BOS ve pozitif MRG?leri olduğunda 2 yıl içinde %100 oranında MS?e döndükleri saptandı. açısından öngörü değerine sahip bulundu. Hastaların MS?e dönü?üm zamanları incelendiğinde ba?langıçta duysal semptom olmayanlarda MS?e dönü?üm daha erken zamanda gerçekle?ti. Ba?langıçta beyin MRG?de kara delik olanlar daha erken dönemde MS?e döndü. Optik nevrit, transvers miyelit, supratentoriyel ya da polisemtomatik ba?langıçlı K?S olgularının pozitif BOS ve pozitif MRG?leri olduğunda 2 yıl içinde %100 oranında MS?e döndükleri saptandı. Tartışma ve sonuç: Klinik izole sendrom büyük oranda MS?in öncülü bir durumdur. Çalı?mamız; K?S ile MS arasında klinik, radyolojik ve BOS benzerliklerini bir kez daha ortaya koymu?tur. Ayrıca K?S olgularının %85?inin 2 yıl içinde MS?e dönmesi bu yakın ili?kinin bir ba?ka kanıtı olarak gösterilmi?tir. Çalı?mamız ACT ve FST?nin K?S?te atak döneminde ve izlemde kullanıldığı ilk çalı?madır. Elde edilen veriler bu alandaki ilk sonuçlar olduğundan referans niteliğindedir. Yorgunluk K?S?in atak döneminde ilk kez çalı?ılmı? ve MS hastalarıyla kar?ıla?tırılmı?tır. K?S?te yorgunluğun daha fazla olduğu; ancak MS?te daha ?iddetli ortaya çıktığı saptanmı?tır. K?S?te MS?e dönü?ümü değerlendirmede klinik MRG ve BOS bulguları ilk kez prospektif olarak birlikte kullanılmı?tır. Klinik olarak duysal tutulum MS?e dönü?üm açısından risk faktörü olmasına kar?ın aynı zamanda MS?e dönü?ümün en uzun sürede gerçekle?tiği bir klinik tutulumdur. Bu bulgu, literatürde ilk kez gösterilmi?tir. Tek ba?ına MRG?nin Barkhof-Tintore ölçütlerini kar?ılaması (pozitif MRG) ya da tek ba?ına BOS pozitifliği ayrı ayrı MS?e dönü?üm riskini çok yükseltmektedir. Birlikte bulunmaları ise mutlak MS?e dönü?ümün önemli bir öngörü etmeni olarak bulunmu?tur. Anahtar sözcükler: Klinik izole sendrom, multipl skleroz, atak, prognoz, tedavi