DOÇ.DR. YAŞAR CESUR

Farklı vitamin D dozları ile yapılan nutrisyonel rikets tedavilerinin karşılaştırılması

1. ÖZET Çalışmada ülkemiz ve bölgemiz için önemli bir çocuk sağlığı problemi olan nütrisyonel riketsin tedavisinde optimal vitamin D dozunun belirlenmesi amaçlandı. Çalışmaya, Ocak 2000 ile Kasım 2000 tarihleri arasında beslenme öyküsü, klinik ve biyokimyasal parametrelere göre nütrisyonel rikets tanısı konulan, yaşları 3-36 ay (ortalama, 10.7 ± 6.1 ay) arasında değişen toplam 56 hasta alındı. Benzer yaş (ortalama, 1 1.7 ± 8.0 ay) ve cinste 25 sağlıklı çocuk kontrol grubu olarak alındı. Hastalar rasgele 20, 20 ve 16 kişiden oluşan üç tedavi grubuna bölündü. Birinci gruba 150,000 IU, ikinci gruba 300,000 IU ve üçüncü gruba 600,000 IU oral vitamin D tedavileri verildi. Ayrıca bütün hastalara yedi gün süreyle kalsiyum tedavisi verildi. Hastaların tedavi öncesinde serum Ca, P, ALP, Mg, 25(OH)Ü3 düzeyleri ile plazma intact PTH düzeyi ve spot idrarda Ca/Cr oranına bakıldı, sol el ve el-bileği grafıleri çekildi. Hastalardan kontrolleri yapılabilen 52,sinde, tedavi sonrası 3, 10, 30 ve 60. günlerde serum Ca, P ve ALP düzeyleri, spot idrar Ca/Cr oranına bakıldı ve sol el ve el- bileği grafıleri çekildi. Her üç gruptaki hastaların verilen tedavilerle biyokimyasal ve radyolojik olarak tam olarak düzeldiği görüldü. 150,000 IU vitamin D dozuyla yapılan tedavide daha belirgin olmak üzere, ileri evre riketsli ve malnütrisyonlu vakalarda tam düzelme süresi iki aya kadar uzayabilmektedir. 300,000 ve 600,000 IU vitamin D dozlarıyla yapılan tedavi gruplarında ise tedavi dozu ile artan oranlarda hiperkalsemi ve hiperkalsiüri gelişebildiği görüldü. Nütrisyonel rikets vakalarının tedavisinde 150,000-300,000 IU vitamin D ‘nin yeterli olduğunu ve 600,000 IU vitamin D dozuna gerek olmadığını ve hiperkalsiüri riski taşıdığını düşünmekteyiz.

Nutrisyonel riketsli çocuklarda immün sistemin değerlendirilmesi Evaluation of the immun system in children with nutritional rickets

ÖZET Rikets, başlıca D vitamini-paratiroid hormon eksen anormalliği ve sekonder olarak kalsiyum ve fosfor homeostaz bozuklukları sonucu oluşan metabolik bir kemik hastalığıdır. Pnömoni, gastroenterit ve sepsis gibi enfeksiyonlar başta olmak üzere birçok hastalıkları kolaylaştırarak morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Riketste yineleyen bronşit ve bronkopnömoniler olası immün sistem defektlerinin de olabileceğini akla getirmektedir. Çalışmaya Nisan 2002 ile Mart 2004 tarihleri arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri AD’da klinik, biyokimyasal ve radyolojik olarak rikets tanısı alan, yaşlan 2-32 ay arasında değişen toplam 53 hasta alındı. Bu vakalar, riketsin epidemiyolojik faktörleri ile D vitamini tedavisi öncesi ve sonrası immün sistem fonksiyon değişiklikleri açısından incelendi. Bu amaç doğrultusunda tedavi öncesi ve sonrası serum Ca, P, ALP, PTH, 25(OH)2D3, IgA, IgG, IgM, IgG,, IgG2, IgG3, IgG4, C3, C4, CD4, CD8, CD16, CD19, CD20 ve CD56 düzeyleri çalışıldı. Çalışmaya alınan 53 vakanın yaşlan 2 ile 32 ay arasında değişmekte (ortalama 11.3±6.9 ay) olup, 35’i (%66.0) erkek, 18’i (%34.0) kızdı. Erkek/kız oranı 1.9 idi. Vakaların çoğunluğunun (%73.6) yaşı 2-12 ay arasında idi. Yetersiz alan bir vaka (%1.8) dışında vakaların tamamının, daha önce tedavi amaçlı D vitamini kullanma öyküsü yoktu. Vakaların %76’sı en az dört ay süre ile anne sütü almıştı. Vakaların büyük çoğunluğu ilkbahar (%41.5) ve kış (%26.4) aylarında getirildi. Ebeveynlerin okur-yazarlık oranı oldukça düşüktü (annelerde %18.9, babalarda %48.2 idi). Annelerin hepsi ev hanımıydı. Babaların %58.5’i işsiz veya düzensiz gelire, %24.5’i ise düşük-orta düzeyde bir gelire sahipti. Kırsal kesimde (%52.8) ve şehrin gecekondu (%33.9) bölgelerinde rikets oranı daha yüksekti. Hastaneye getirilme nedenleri arasında ateş (%66) ve öksürük (%62.2) ilk sırada yer alırken, riketsi düşündürecek şikayetlerle getirilen hasta sayısı daha düşüktü (%39.3). Riketse %47.1 oranında pnömoni, %15 oranında üst solunum yolu enfeksiyonu ve %13.2 oranında akut gastroenterit eşlik etmekteydi. Hastalarda toraks deformitesi %47.1 oranında saptanırken, pnömoninin eşlik ettiği rikets hastalarında bu oran %72 idi. El bileği genişliği ( %88.6), raşitik rozari (%83) ve enfeksiyon hastalığına ait bulgular (%69.8) en sık görülen fizik muayene bulgularıydı. Hastaların tedavi öncesi serum Ca ve P düzeylerinin tedavi sonrasına göre düşük (p<0.05), serum ALP ve PTH düzeylerinin ise yüksek olduğu görüldü (p0.05). Tedavi öncesi dönemdeki CD4 ve CD4/CD8 oranlan tedavi sonrasına göre yüksek (p<0.05), CD20 ve CD56 düzeyleri ise düşük (p<0.05) bulundu. Serum IgG düzeylerinin evre üç rikets vakalarında diğer iki evreye göre daha yüksek oldukları (p<0.05); C3 düzeylerinin evre üç rikets vakalarında evre bire göre daha yüksek oldukları (p<0.05); CD4 düzeyinin ise evre üç rikets vakalarında evre bire göre daha düşük olduğu tespit edildi (p<0.05). Pnömonisi olan rikets vakalarında olmayanlara göre tedavi öncesi serum Ca ve IgG düzeylerinin daha yüksek (p<0.05); serum P ve CD56 düzeylerinin ise daha düşük olduğu bulundu (p<0.05). Riketsli hastaların dördü (%5.6) izlemde eksitus oldu. Ağır derecede pnömonisi olan bu vakaların üçünde ek olarak toraks deformitesi vardı. Bölgemizin düşük sosyo-kültürel ve ekonomik özellikleri nedeni ile, nutrisyonel riketsin halen önemli bir sağlık sorunu olduğu; toraks deformitesinin pnömoni gelişmesinde önemli bir risk faktörü olduğu; bu hastalardaki T lenfosit (CD4) oranında yükselme, B lenfosit (CD20) oranı ve Natural killer (CD56) hücre oranında azalma gibi değişikliklerin D vitamininin immün sistem üzerindeki immünoregülatör rolüne işaret ettiği; immün sistemdeki bu değişikliklerin de sık pnömoni gelişmesine katkıda bulunabileceği sonuçlarına varıldı.

Van Yöresindeki adölasanlarda D vitamini durumu

1. ÖZET Rikets yaşamın ilk 3 yılında daha sık görülmektedir. Ancak somatik ve kemik gelişiminin hızlandığı ve erişkin kemik kitlesinin %37’sinin kazanıldığı pubertal dönemde de “adolesan riketsi” ile karşılaşılabilmektedir. Bu dönemde kemik yapısı iyi gelişmemiş kişilerde erişkin yaşamda erken yaşlarda osteopeni ve osteomalazi gelişebilmektedir. Bölgemizde önemli bir çocuk sağlığı problemi olan riketsin adolesan döneminde de sık görülebileceği düşünülerek V»r yöresindeki sağlıklı adolesanlarda D vitamini eksikliği ve rikets sıklığı araştırıldı. Amacımız bölgemizde adolesan riketsi sıklığım belirlemektir. Çalışmaya Şubat 2003 ile Mart 2004 tarihleri arasında çocuk polikliniğine çeşitli yakınmalarla başvuran ve yaşlan 9-17 yıl (11.94 ± 1.9 yıl) arasında değişen, 60’ı kız (%47.6), 66’sı erkek (%52.4) toplam 126 vaka alındı. Kronik hastalığı olan veya antiepileptik ilaç kullanan çocuklar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alman çocuklara riketse ait semptomların varlığı, günlük güneşe maruz kalma süresi, vitamin kullanıp kullanmadığı, örtünme durumu ve beslenme alışkanlığım içeren anket formu düzenlendi. Çocukların tümünde Ca, P, ALP, osteokalsin, PTH ve 25(OH)D3 vitamin düzeyleri çalışıldı. Lumbosakral vertebra ve sol el ve el-bileği grafileri çekildi. Rikets tanısı, serum ALP yüksekliği, normal veya yüksek PTH düzeyleri, düşük serum 25(OH)D3 vitamini konsantrasyonu ( vitamini yetersizliği olarak kabul edildi. Vakaların 60’ında (%47.6) D vitamini düzeyi normal bulunurken, 48’inde (%38.1) rikets, 13’ünde (%10.3) D vitamini yetersizliği ve 5’inde (%4.0) D vitamini eksikliği tespit edildi. Vakaların örtülü olup olmamaları ile rikets görülme sıklığı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmezken D vitamini yetersizliği görülme oranlan açısından anlamlı fark bulundu (PO.05). Rüots ve D vitamini yetersizliğinin artan puberte evresi ile korelasyon gösterdiği ancak bunun istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı tespit edildi (P>0.05). Riketsli vakalarda en sık yakınmanın ağrı ve halsizlik olduğu görüldü, ancak 1 1 (%22.9’u) vakada hiçbir yakınma yoktu. Vakaların hiçbirinde karpopedal spazm, tetani ve konvülsiyon saptanmadı.. Rikets tanısı konulan vakaların sadece 3 ‘ünde (%6.25) riketsi düşündürecek radyolojik bulguların olduğu görüldü. Vakaların tamamı günlük önerilen miktarın altoda Ca, P, protein ve D vitamini almaktaydı. Rikets ve D vitamini yetersizliği olan vakalarda serum Ca ve P düzeyleri normal sınırlarda idi. Rikets grubunda serum ALP düzeyi D vitamini yetersizliği ve eksikliği olan gruplara göre anlamlı şekilde yüksekti (P<0.05), plazma intact PTH düzeylerinde ise farklılık yoktu. Serum osteokalsİn düzeyleri rikets ve normal kabul edilen gruplarda D vitamini eksikliği veya yetersizliği olanlara göre daha yüksekti (PO.05). Riketsli vakaların 42'sinin (%87.5) şehir merkezinde yaşadığı, 6'sının (%12.5) ise kırsal kesimden geldiği gözlendi. Sonuç olarak, bulgulanmız bölgemizde sağlıklı görünen ve belirgin yalanması olmayan adolesanlarm %52.4'ünde rikets ve D vitamini yetersizliği olduğunu göstermektedir. Bu nedenle tüm adolesanlara beslenme eğitimi ile birlikte D vitamini profilaksisi verilmesinin uygun olacağını düşünüyoruz.

Doğumsal hipotiroidizmli 25 vakanın etyopatogeneze göre klinik ve laboratuar bulgularının incelenmesi

4. ÖZET Çalışmaya Tel-Aviv Üniversitesi Wolfson Hastanesi Pediatrik Endokrinoloji Biriminde klinik ve laboratuvar tetkikleri ile doğumsal hipotiroidizm tanısı konmuş ve izleme alınmış 17′ si kız ve sekizi erkek, 25 kişi alındı. Retro-prospektif olarak incelenen vakalardan elde edilen veriler şunlardır: Kız: erkek oranı 2:1 idi. Bebeklerin 15’inde (%60) ağırlık, 18’inde (%72) boy, 50. persentil veya altındaydı. Vakaların yedisinde (%28) ağırlık ve boyun her ikisi de, 3. persentil veya altındaydı. Vakaların hiçbirinde ailede hipotiroidizm öyküsü yoktu; gebelik süresince ilaç kullanımına ve radyasyona maruz kalma öyküsüne rastlanmadı. Vakaların %60’ında ektopik olmayan kalıcı hipotiroidizm, %20’sinde ektopik hipotiroidizm ve geriye kalan %20’sinde geçici hipotiroidizm olduğu belirlendi. Gruplar arasında tiroid stimülan hormon (TSH) değerleri açısından anlamlı farklılıklar vardı. Geçici vakalarda, TSH ortalama değeri 5.55 uU/ml (ortanca değeri 3.30 uU/ml) idi. T4 değerleri tüm gruplarda normalden düşüktü. Doğumsal hipotiroidizmde etiopatogeneze göre TSH ve T4 değerlerinin farklı olabileceği görüldü. Vakalarda göze çarpan bulgular sırası ile düşük doğum ağırlığı (%40), uzamış hiperbilirübinemi (%28), beslenme güçlüğü (%20), umblikal herni (%20) ve geniş arka fontanel (%20), makroglossi (%12), fazla uyuma (%8), hipotoni (%8) ve konstipasyon (%4) idi. Erken gözlenebilen şikayet ve bulgulara dikkat göstererek daha önce saptanamamış bazı vakaların yakalanması sağlanabilir. Yalnızca TSH ya da Tt değerine bakılarak doğumsal hipotiroidizm tam ve etiolojisine karar verilemeyeceği, testlerin dikkatle tekrarlanması yanı sıra T$, rB, TBG’e de bakılması, renkli doppler ultrasonografi, sintigrafı ve MR görüntülemeye de başvurulabilir. Serum TSH yüksekliği ya da T* düşüklüğü sebat eden hallerde doğumsal hipotiroidizm en az iki yıl süre ile Na L-tiroksin ile tedavi edilmelidir.