DOÇ.DR. REHA ERKOÇ

Kronik böbrek yetmezliğinde çölyak hastalığı prevalansı ve çölyak hastalığı saptanan olgularda çölyak hastalığının beslenme parametreleri, anemi ve sekonder hiperparatiroidi üzerine etkisi

ÖZET: Çölyak sprue veya ÇH’ı, buğday, arpa, çavdarda gibi tahıllarda bulunan gluten proteinin alımını takiben ince barsak mukozasındaki inflamatuvar hasar sonucu gelişen malabsorbsiyonla karakterize bir tablodur. ÇH’ı geniş klinik semptomatolöjiye sahiptir. Başta gastrointestinal sistem olmak üzere diğer tüm sistemleri etkileyebilmektedir. Anemi (demir, folik asit, B12 vitamini), malabsorbsiyon, osteomalasi, osteoporoz, sekonder hiperparatiroidiye, tekrarlayan düşükler, büyüme gelişme geriliği, infertilite, gibi birçok klinik tabloya neden olabilmektedir. KBY, geri dönüşümsüz nefron kaybı sonucu tüm organ ve sistemleri etkileyen bir sendromdur. KBY’ de de gastrointestinal sistem etkilenebilmektedir. Ayrıca sekonder hiperparatiroidi, malnutrisyon, anemi (eritropoetin, demir, folik asit, B12 vitamin eksikliklerine bağlı) görülebilmektedir. Öte yandan KBY’ ye neden olan bazı glomerulopatilerde ve tip 1 diyabette artmış oranda ÇH’ı bklikteliğinin bildirilmesi, ÇH’ı ve KBY’de benzer semptomların görülmesi üzerine KBY hastalarında ÇH’ı sıklığını araştırmayı amaçladık. Ayrıca ÇH’ı saptanan olgularda ÇH’ımn sekonder hiperparatiroidi, anemi, beslenme parametreleri (dbümin, kolesterol, vb..) üzerine etkilerini incelemeyi araştırmayı amaçladık. Bu çalışma Yüzüncü Yıl üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Nefroloji Kliniğinde gerçekleştirildi. Çalışmaya Van ve çevre illerde HD’e giren, SAPD tedavisi gören ve prediyaliz evrede izlenen KBYTi hastalar dahil edildi. Ayrıca 81 sağlıklı kontrol olgusu dahil edildi. KBY tanısı anmanez, fizik muayene ve laboratuvar testleri ile konuldu. Serum kreatinin değeri 2.0 mg/dl’nin altında olan olgular çalışma dışı bırakıldı. ÇH tanısı EMA antikor pozitifliği ile konuldu. EMA pozitif saptana olgulara üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve endoskopik biyopsisi yapıldı. İnce barsak biyopsisinde alman materyal hematoksilen-eozin ile boyandı. Çalışmamıza 116’sı kadın 135’i erkek toplam 251 KBY olgusu ve 31’ikadın; 50’si erkek toplam 81 sağlıklı kontrol olgusu dahil edildi. KBY’li olgularımızın 122’si HD’e girmekte; 56 olgu SAPD tedavisi görmekte iken geri kalan 73 olgu ise prediyaliz dönemde takip edilmekteydi. Hiçbir sağlıklı kontrol olgusunda EMA pozitifliğine rastlanmazken; KBY’li olgularımızın altısında EMA pozitif saptandı. KBY’de ÇH’ı prevalansı %2.39 olarak bulundu. Her iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı idi (pO.0001). EMA pozitif saptanan ‘olguların tümü kadındı. Cinsiyetlerine göre değerlendirildiğinde EMA pozitifliği kadınlarda erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede artmıştı (p=0.007). KBY’li olgularımızın yaş ortalaması 46.4 ± 16.1, kontrol grubunun 45.4 + 14.4, ve EMA pozitif saptanan olguların ise 41.0±1 1.9 yıl idi. Her üç grubun yaş ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmadı. EMA pozitifliği tespit edilen KBY’li olguların tümünde endoskopik muayene ve ince barsak biyopsi sonuçlan ÇH’ı ile uyumlu geldi. EMA pozitif saptanan olguların tümünde belirgin 47 gastrointestinal sistem yakınmaları mevcuttu. ÇH’ı saptanan ve saptanmayan olguların albumin, kolesterol, karaciğer fonksiyon testleri, PTH, Ca, P, hemoglobin düzeyleri arasında farklılık vardı ancak istatistiksel olarak fark anlamlı değildi. Sonuç olarak; KBY’si olan hastalarda ÇH’ı sıklığı sağlıklı populasyona göre anlamlı derecede artmıştır. ÇH’ı kadınlarda daha belirgin görülmektedir. Bu nedenle KBY tanısı konulan, özellikle beslenme bozukluğu ve sekonder hiperparatiroidi uyumlu bulguları olan hastalarda tarama testi olarak EMA bakılmalıdır. Ayrıca, ÇH’ı saptanan KBY’li olgularda ÇH’mda görülebilen diğer komplikasyonlann eşlik edebileceği için daha ayrıntılı olarak değerlendirilmeleri gereklidir. 48

Diyaliz öncesi kronik böbrek yetmezlikli hastalarda valsartan’ın böbrek fonksiyonu ve bazı biyokimyasal ve hematolojik parametreler üzerine etkisi

4. ÖZET Kronik böbrek yetmezliği, çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların progresif ve irreversıbl kaybı ile karakterize olan bir sendromdur. Böbrek hastalığı olanlarda hipertansiyon çok sıktır ve prevalans, kronik böbrek yetmezliği ilerledikçe artar. Son dönem böbrek yetmezlikli* hastalarda anemi kuraldır. KBY’li hastalarda glomerüler filtrasyon oranı (GFR) 25 ml/dk altına inince anemi kolayca gözlenebilir ve persistan hale gelir. Bu çalışma; antihipertansif ajan olarak kullanılan Valsartan’ın KBY’li hastalarda serum kan üre azot’u (BUN), kreatinin, ürik asit, potasyum (K), hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), eritropoietin (EPO) ve glomerüler filtrasyon hızı üzerine olan etkisini araştırmak amacı ile yapılmıştır. Çalışmaya KBY tanısı almış ve renal replasman tedavisi uygulanmayan 22 hasta alındı. Hastaların yaşlan 30 ila 70 arasında idi. Serum kreatinin değerleri 1.5 ile 4 mg/dl arasında, kan basıncı sistolik > 135 mmHg ve diyastolik > 85 mmHg ve potasyum değerleri normal sınırlarda olan hastalar çalışmaya alındı. Tedavi başlangıcında başka bir antihipertansif alan hastalarda bu ajan kesilerek 3 haftalık ilaçsız bekleme periyodundan sonra kan örnekleri alındı ve Valsartan 80 mg başlandı. Hastalardan tedavi öncesi ve tedavi sonrası 90. günde alınan kan örneklerinden serum BUN, kreatinin, ürik asit, potasyum, hemoglobin, hematokrit, serum EPO değerleri ölçüldü ve glomerüler filtrasyon hızlan hesaplandı; tedavi sonrası 3. ve 6. günlerde alınan kan örneklerinden serum EPO değerleri ölçüldü. Tedavinin 3. haftasında hastaların 12 (%60)’mde 80 mg/gün Valsartan tedavisi ile kan basıncı kontrol altına alındı. Hastalann 8 (%40)’ında kan basıncı 135/85 mmHg’nın üzerinde seyredince Valsartan’a ilaveten tedaviye 10 mg/gün Amlodipin eklendi. Buna rağmen 6. haftanın sonunda halen kan basıncı 135/85 mmHg’nın üzerinde olan 2 (%10) hastada ise tedaviye Furosemid 20 mg/gün eklendi. Valsartan tedavisine başladıktan sonra EPO düzeyinde 3. gün (p=0.010), 6. gün (p=0.009) ve 90. gün (p=0.007) anlamlı bir düşme oldu. Tedavinin 3. günü ile 90. günü (p=0.011) karşılaştınldığında EPO düzeylerinde anlamlı bir azalma oldu. Tedavi öncesi değerler tedavi sonrası 90. gün ile karşılaştırıldığında; kan BUN (p=0.693), kreatinin (p=0.562), ürik asit (p=0.785), Hb (p=0.413), Htc (p=0.581), potasyum (p=0.186) ve GFR (p=0.656) değerlerinde anlamlı bir değişiklik olmadı. Çalışmamızda anjiyotensin II ATİ reseptör blokörü Valsartan’ın renal replasman tedavisi uygulanmayan KBY’li hipertansif hastalarda serum EPO düzeylerini anlamlı olarak azaltaMKlığı ancak serum BUN, kreatinin, ürik asit, Hb, Htc, K ve GFR değerlerinde anlamlı bir değişiklik oluşturmadığını gözlemledik. İki hastada potasyum ve kreatinin yükselmesinden dolayı ilacın kesilmesi gerektiğini gözlemledik. Valsartan’ın renal replesman tedavisi almayan KBY’li hastalarda serum kreatinin ve potasyum’unun dikkatle izlenmesi şartı ile güvenle kullanılabileceği sonucuna vardık.

Sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarında karvedilol ve lerkanidipin hidroklorür kulanımının ultrafiltrasyon, PET testi,KT/V ve kreatinin klirensi üzerine olan etkisi

9.0ZET Peritoneal membranın fonksiyonal sağlamlığı SAPD hastalarında uzun dönemde önemlidir. Periton diyalizinde uzun dönem basan peritoneal zarın solut Ixansferinin gücüne ve ultrafiltrasyon yapabilme yeteneğine bağlıdır.Ultrafîltrasyon yetmezliği, periton diyaliz tedavisini sona erdiren en önemli faktörlerden birisidir ve sıklığı yıllar içinde artar. Kardiyoselektif (atenolol, metoprolol) ve nonselektif (pindolol) P-bloker ilaç alınırmnda ultrafiltrasyonun yetersizlik prevalansının yüksek olduğu ve tedavinin kesilmesi ile bu durumun düzelebileceği ileri sürülmüştür. Diyaliz hastalarında sıvı yükü ve hipertansiyon morbidite ve mortaliteyi etkileyen majör bir faktör olmaya devam etmektedir. Kan basıncının iyi kontrolü diyaliz hastalan için halen hayati bir önem taşımaktadır. KAH ve kalp yetmezliği insidansının yüksek olduğu SAPD hastalarında özellikle hipertansiyona eşlik eden bu gibi durumlarda P-bloker kullanımı gerekli olabilir. Diyaliz hastalan sekonder balom olanaklarının iyileştirilmesi nedeniyle daha uzun yaşamaktadır, bu nedenle kardiyovasküler hastalığın insidansı ve prevalansının artmaya devam etmesi beklenmektedir. Bu çalışmada yeni bir P-bloker olan, hem al hem de pi, P2 adrenerjik reseptör bloker etkili karvedilol ile, yine yeni bir kalsiyum kanal blokeri olan lerkanidipin hidroklorürün peritoneal transport ve ultrafiltrasyon üzerine olan etkisinin araştırılması amaçlandı. Bu çalışmaya 33 ‘ü hipertansif, 13’ü normotansif olmak üzere toplam 46 SAPD hastası alındı. Hastaların yaş ortalaması 42±16.4 olup 19’ı erkek ve 27’si kadındı. Antihipertansif ilaç alanlarda bu ilaçlar 2 hafta süre ile kesilerek ilacın etkisinin ortadan kalkması sağlandı ve bazal değerler sonra alındı. Çalışmaya alınan hastaların antihipertansif tedavi öncesi ve 10 haftalık tedavi sonrası PET testleri, Kt/V, CrCL ve ultrafiltrasyonlan hesaplandı. Sonuçların değerlendirilmesinde Independent-Samples T Testi, Pired-Samples T Testi ve Ki-Kare Testi kullanıldı. SAPD hastalarında ortalama sistolik kan basmcı 154.02±25.74 mmHg, diyastolik kan basmcı 96.54±14.31 mmHg ve hipertansif hasta oram SKB ile %56.52, DKB ile %65.21 oranında bulunmuştur. Çalışmaya alman hastaların 33’ünde (%71.8) kan basmcı 140/90 mmHg’mn üzerindeydi. HT prevalansı SAPD hastalarında yüksek oranda bulunmuştur. SAPD hastalarında ortalama günlük ultrafiltrasyon 1468.17±518.88 cc, Kt/V 2.08±0.62, CrCFleri 66.31±20.83 L/hafta, 4.saat D/P Kreatinin oranlan 0.64±0.11 ve 4.saat D/DO Glukoz oranlan 0.43±0.10 olarak hesaplandı. Twardowski’ye göre 69 belirlendiğinde hastalarımızın 3’ü düşük (%6.5), 24’i düşük-orta (%52.1), 15’i yüksek-orta (32.6) ve 4’ü yüksek (%8.6) geçirgenlik grubunda yer almaktaydı. Antihipertansif tedavi öncesi lerkanidipin hidrbklorür ve karvedilol alan hasta gruplannda; 0, 2 ve 4. saat D/P kreatinin oranlan, 2 ve 4. saat D/Do glukoz oranlan, UF, Kt/V, CrCI, SKB, DKB, HbAlC, serum BUN, kreatinin, ürik asit, glukoz, sodyum, potasyum, klor, total protein, albumin, kolesterol ve trigliserid düzeyleri ile diyalizat sodyum, protein ve albumin düzeyleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Antihipertansif tedavi sonrası lerkanidipin hidroklorür ve karvedilol alan hasta gruplannda 10 hafta sonra potasyum dışındaki parametrelerde anlamlı değişiklik saptanmadı (p>0.05). Serum potasyum düzeyleri ise karvedilol alan hastalarda lerkanidipin hidroklorür alanlara göre anlamlı olarak yüksek bulundu (4.19±0.40, 4.57±0.50, p=0.007). Lerkanidipin hidroklorür kullanan 3 hastada peritonit olmadığı halde diyaliz solüsyonunda birkaç gün devam eden bulanıklık saptandı. Karvedilol kullanan hastalarda tedavi sonrası Kt/V, serum potasyum, diyalizat sodyum, sistolik ve diyastolik kan basmcı dışındaki parametrelerde anlamlı değişiklik saptanmadı. Kt/V’de (2.12 ±0.76, 2.45±0.98, p=0.008), serum potasyum (4.29±0.62, 4.57±0.50, p=0.013), diyalizat sodyum (128.66±3.39, 133.44±4.69, p=0.020) düzeyinde anlamlı artış, sistolik kan basmcı (156.95±26.70, 139.13il6.21, p=0.001) ve diyastolik kan basıncında (99.15±13.11, 88.69il3.91, p=0.000) ise anlamlı azalma saptandı. Günlük ultrafiltrasyon miktan artış eğiliminde oldu. Bu durum karvedilolün al blokaj etkisi ile oluşan vazodilatasyonla ilişkili olabilir. Lerkanidipin hidroklorür kullanan hastalarda tedavi sonrası sistolik ve diyastolik kan basmcı dışındaki parametrelerde anlamlı değişiklik saptanmadı. Sistolik kan basmcı (148.69i28.17, 129.13i21.51, p=0.000) ve diyastolik kan basmcmda (92.17Ü6.50, 83.04Ü3.29, p=0.002) anlamlı azalma saptandı. Sonuç olarak; SAPD hastalarında kan basıncının kontrolünde sıklıkla antihipertansif tedaviye gereksinim duyulmaktadır. SAPD hastalarında karvediloFün kısa süreli (10 hafta) kullammı kalsiyum kanal blokerlerinde olduğu gibi ultrafiltrasyon ve solut transportunu etkilemez. Ancak uzun dönemdeki etkileri için ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz. 70

Premenopozal yaş grubu hemodiyaliz hastalarında hormon replasman tedavisinin lipid profili üzerine etkisi

4. ÖZET Kronik böbrek yetmezlikli kadınların büyük kısmında göreceli veya tam bir östrojen yetersizliği söz konusu iken hormon replasman tedavisi (HRT)’nin bu hasta grubundaki etkileri konusundaki çalışmalar çok kısıtlıdır. Üremik hastalarda görülen hızlanmış aterosklerozda risk faktörlerinden biri olan lipid düzeylerinin, HRT’nden nasıl etkilendiğini araştırmak amacı ile prospektif bir çalışma yaptık. Çalışma grubunda 45 yaş altında olan ve östradiol düzeyleri 30 pg/ml altında olan 15 hasta vardı. Kontrol grubunda ise 15 sağlıklı premenopozal kadın mevcuttu. İki grubun yaş ortalamaları benzerdi (p=0.632). HRT’nde trifazik oral östrojen/progesteron preparatı olan TrisequensR tablet verildi. Hormon replasman tedavisine başlamadan, çalışmaya alman hasta ve kontrol grubundan ve tedavinin altıncı ayında sadece hasta grubundan, yaklaşık oniki saatlik açlıktan sonra diyaliz öncesi, total kolesterol, trigliserit, HDL, FSH, LH, östradiol, prolaktin değerleri ölçüldü. HRT öncesi östradiol seviyesi, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında çok düşüktü ve fark anlamlıydı (sırasıyla 23.49 ± 6.06 ; 1 17.72 ± 62.17; p=0.000). HRT sonrası östrojen seviyesinde anlamlı yükselme görüldü (73.19 ± 43.81; p=0.001). Hasta grubu FSH ve LH değerleri, HRT öncesi ve sonrası kontrol grubuyla karşılaştırıldığında fark anlamsızdı. Prolaktin, hasta grubunda anlamlı olarak yüksekti (p=0.001). Tedavi öncesi tümü amenoreik olan hasta grubunda 12 hasta düzenli adet görmeye başladı (p=0.020). Aynı şekilde HRT öncesi 15 hastanın yalnız 7’si cinsel istek olduğunu belirtirken, HRT sonrası bu sayı 12 idi (p=0.020). Olgularımızda trigliserit değerleri HRT öncesi, kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0.020). Hasta grubunda total kolesterol, HRT öncesinde kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu (p=0.011). HRT öncesi HDL değerini kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulduk (sırasıyla 33.00 ± 6.68; 57.73 ± 20.36; p=0.000). HRT sonrası HDL seviyesi anlamlı şekilde artarken (56.60 ± 16.76; p=0.001), kontrol grubu ile arasında fark bulunmadı (p=0.934). HRT öncesi LDL, kontrol grubuyla bir fark oluşturmuyordu (p=0.340). HRT sonrası LDL’deki azalma anlamlı bulunmadı (p=0.379). HRT öncesi hasta grubuyla, kontrol grubu arasında, total – kolesterol / HDL – kolesterol oranı açısından fark anlamlıyken (p=0.001), HRT sonrası anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.693). Sonuç olarak hormon replasman tedavisi hemodiyaliz hastalarında non üremik bireylerde olduğu miktarda kan östradiol seviyesi sağlamış ve HDL – kolesterol seviyesinde anlamlı yükselme sağlamışken, TG ve LDL – kolesterol seviyesini değiştirmemiştir. Lipid profilinde nonüremik bireylerdekine benzeyen bu olumlu etkinin kardiyovasküler mortalite ve morbidite üzerine olan etkilerinin anlaşılabilmesi için geniş serilerde uzun süreli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.